FORMAT SURAT LAMARAN

Sampang, Mei 2023

Kepada
Perihal : Permohonan menjadi Yth. Direktur Rumah Sakit Nindhita
karyawan Rumah Sakit Nindhita Jalan Samsul Arifin No. 87
di
SAMPANG

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap serta gelar :

NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
No. HP :
Alamat e-mail :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat

menjadi karyawan Rumah Sakit Nindhita. Berkaitan hal tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan scanning kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) = 1 lembar
2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir = 1 lembar
3. Fotocopi Transkrip nilai akademis yang dilegalisir = 1 lembar
4. Pas photo warna berlatar belakang merah 4 x 6 = 2 lembar
5. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) bagi nakes = 1 lembar
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman kerja di Fasyankes;
7. Surat Pernyataan tidak sebagai CPNS / PNS dan tidak terikat kontrak kerja
dengan instansi lain
8. Curriculum vitae
9. Fotocopi sertifikat pelatihan

Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami

untuk dapatnya diterima sebagai karyawan Rumah Sakit Nindhita.

Hormat Saya

(Nama lengkap)
 FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI CPNS/PNS/TERIKAT KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap serta gelar :

NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
No. HP :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pelamar calon karyawan
Rumah Sakit Nindhita Tahun 2023, saat ini tidak sebagai CPNS/PNS atau terikat kontrak kerja
dengan instansi lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan
penuh tanggung jawab.

Sampang, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Nama lengkap)
 FORMAT CURRICULUM VITAE
Pas photo
CURRICULUM VITAE Hitam putih
4x6

I. IDENTITAS DIRI

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. HP :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Tahun Nama Institusi/
No Pendidikan Nomor Ijazah
masuk lulus Lembaga
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 DIPLOMA III
5 SARJANA

III. RIWAYAT PELATIHAN/DIKLAT

Nomor Lembaga
No Nama Diklat/ kursus Tahun
Sertifikat Penyelenggara

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Tempat Kerja/
No Jenis Pekerjaan Tahun Jabatan
Instansi

V. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
 2. Anak
SEKOLAH/
JENIS TEMPAT TANGGAL KETERANGA
No. NAMA PEKERJAA
KELAMIN LAHIR LAHIR N
N
1

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. NAMA TGL. PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 Bapak
2 Ibu

4. Bapak dan Ibu mertua

No. NAMA TGL. PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1
2

5. Saudara Kandung
No. NAMA JENIS TANGGAL
PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1

Demikian curriculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Rumah Sakit Nindhita.

Sampang, Mei 2023

Yang membuat

(Nama lengkap)