Lampiran 2

Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan

CPNS Kabupaten Badung Tahun 2019
Nomor :53/PANSELCPNS/BADUNG/2019
Tentang
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten
Badung Tahun 2018

CONTOH SURAT LAMARAN

Kepada Yth.

Bupati Badung

di –
Mangupura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkatsebagai CPNS di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Badung Tahun 2018 untuk formasi jabatan………, jenis formasi
………dan lokasi penempatan di ……….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto kopi ijazah dan foto kopi transkrip nilai yang sudah dilegalisir;
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
3. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku;
4. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah;
5. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari unit psikiatri pada Rumah
Sakit Pemerintah;
6. Asli dan fotokopi Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah serta
lampiran hasil laboratoriumnya;
7. Surat Pernyataan 5 poin bermaterai 6000;
8. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas ke luar lingkungan Pemerintah
Kabupaten Badung dengan alasan apapun sebelum memasuki masa kerja sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Badung bermaterai 6000;
 9. Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (akreditasi pada saat kelulusan dan
akreditasi terbaru). Khusus untuk formasi Cum Laude agar melampirkan akreditasi
Perguruan Tinggi dan Program Studi*)
10. Fotokopi Sertifikat pendukung lainnya (STR/Sertifikat Pendidik) yang dipersyaratkan
dalam jabatan yang dilamar *)
11. Pas foto ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah (10 lembar);
12. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan Telah
Melakukan Perekaman e-KTP dari Dukcapil *);
13. Asli dan fotokopi surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang
menerangkan jenis dan tingkat disabilitas (khusus untuk pelamar dengan jenis formasi
disabilitas).

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk mendapat proses lebih lanjut sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

Nama Lengkap

*) Pilih sesuai hal yang dilampirkan

 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

I Nomor Induk Kepesawaian (NIK)

2. Nama
*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. KabupatenlKota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
t2. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanva
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanssal Mulai Tanssal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Keria Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Tanggal Pejabat Penandatangan
Nomor
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Taneeal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP- NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Meninesal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP- NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekedaan/Posisi Perusahaan/

No NIK NIP' NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekedaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP-- NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP' NAMA
Institusi Perkawinan Hidup
Lahir Posisi Jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Keda
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA

4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU

DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b€rs€dia dituntut di muka
pengadilan s€rta bersedia loeneri[a s€gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah.

Yang membuat

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Lampiran 4
Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan CPNS
Kabupaten Badung Tahun 2018
Nomor: 53/PANSELCPNS/BADUNG/2019
Tentang
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten
Badung Tahun 2018

CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………..
 Lampiran 5
Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan
CPNS Kabupaten Badung Tahun 2018
Nomor: 53/PANSELCPNS/BADUNG/2019
Tentang
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten
Badung Tahun 2018

CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
dengan alasan apapun sebelum memasuki masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun sejak
diangkat sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………..
 Lampiran 6
Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan CPNS
Kabupaten Badung Tahun 2018
Nomor: 53/PANSELCPNS/BADUNG/2019
Tentang
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten
Badung Tahun 2018

CONTOH
…………, ………………………*)

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Bupati Badung
di –
Mangupura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Badung Tahun 2018 untuk formasi jabatan…………………………………………….
Adapun alasan saya adalah ………………………………………………………………………...

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak mana pun. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

Nama Lengkap
*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri