LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

4x6
(tempeldisini)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan 1104034308890002

(NIK)
HAIRA MAKSUM
2. Nama
*)
ACEH TENGAH
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir
*)
03 AGUSTUS 1989
4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin WANITA
6. Agama/ Aliran Kepercayaan**) ISLAM
7. Status Perkawinan MENIKAH
8. E-mail hairamaksum@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 082368079486
a. Jalan DUSUN JADI REJO BARAT
b. Kelurahan/Desa BUKIT PEPANYI
10. Alamat c. Kecamatan WIH PESAM
d. Kabupaten/Kota BENER MERIAH
e. Provinsi ACEH
a. Tinggi (cm) 151
b. Berat Badan (kg) 58
c. Rambut HITAM LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit KUNING LANGSAT
f. Ciri Khas MANCUNG
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP ***
NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1 1117040803850001 - USMAN 08-03-1985 WIRASWASTA KAWIN HIDUP

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
- MUFAZZAL GHANIM BENER MERIAH BELUM HIDUP
1117061212190002 -
SEKOLAH

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
- AHMAD Totor uyet, HIDUP
1104030206640002 PETANI -
02-06-1964
TIRMINA Kedelah, Meninggal
-
01-01-1963
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- MAULINA HAREPA Aceh Tengah, kawin hidup
1104035112940003 Karyawan swasta
05-10-1994
- HAIRUL AMRI Ulunuwih, Belum hidup
1104030511970002 Pelajar/mahasiswa
05-11-1997

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- LASIRAN Sukarami atas, kawin hidup
1117040101430002 petani
01-01-1943
- NGATEMI Sukaramai atas, kawin hidup
1117044312530002 petani
03-12-1953

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................... , .................................
Yang membuat

Materai
10,000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.