Kuala Tungkal, 2020

Kepala Yth
Kepala Kantor Regional VII
Badan Kepegawaian Negara
di -
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f.Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa Saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita / Pria sebagaimana tersebut

dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f.Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi SK CPNS dan SK PNS yang dilegalisir
b. Fotokopi salinan sah surat nikah / akta perkawinan dilegalisir
c. Pas Foto warna istri / Suami ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

5. Demikian laporan ini saya but dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

________________
NIP.

 Setiap Fotokopi dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

No NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDATANGA KET

LAHIR PERKAWINAN ISTRI /SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

No NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU / AYAH KET

1 2 3 4 5

Kuala Tungkal, 2019

Mengetahui
Kepala Unit Kerja, Hormat Saya,

_____________ __________________
NIP. NIP.