Lamp.

I-A/B Surat Edaran KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/83 TgL. 26-4-1983

Sukabumi,

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM
Kabupaten Sukabumi
di.-
SUKABUMI

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA *)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. Nama :
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Sukabumi
f. Instansi : RSUD Sekarwangi
g. Tempat/Tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya

a. Pada tanggal :
b. Bertempat di :

Telah melangsungkan perkawinan pertama/janda/duda dengan wanita/pria

sebagaimana tersebut di bawah ini :

a. Nama :
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal lahir :
h. Agama :

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Syah Surat Nikah.
b. Pas Photo Istri/Suami ukuran 2 X 3 Cm, 3 lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya.
b. Diserahkan pemberian Karis/Karsu bagi Instri/Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya,

Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan
Pengembangan SDM

ASEP MULYANA, SE NIP.

NIP.19800614 200901 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. N a m a :

2. N I P :

3. Pangkat/Golongan Ruang :

4. J a b a t a n :

5. Satuan Organisasi : RSUD Sekarwangi Kabupaten

Sukabumi

6. Tanggal Lahir :

7. Jenis Kelamin :

8. Agama :

9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO. NAMA ALAMAT KET.
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1.
 B. ANAK

JENIS TANGGAL NAMA

NO. NAMA KET
KELAMIN LAHIR IBU/AYAH
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. /
2. /

3.

4.

5.

Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Sukabumi,

Pengembangan SDM Yang menerangkan

ASEP MULYANA, SE
NIP.19800614 200901 1 013 NIP.

Disahkan oleh :
Kepala Bagian Umum
RSUD Sekarwangi Kab.Sukabumi

H.EDI GUNADI, SKM, MARS

NIP.197412181998031001