DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA : Drs. H. ASRI SAHRUN SAID

2. NIP / NOMOR IDENTITAS : 196712031994031009
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pembina Utama Muda, IV/c
4. JABATAN / PEKERJAAN : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
5. TANGGAL LAHIR : GOWA, 03 Desember 1967
6. JENIS KELAMIN : PRIA
7. AGAMA/KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN YME : ISLAM
8. ALAMAT : PERUM KTR GUBERNUR BLK E10/6 JL. HERTASNING
MAKASSAR

II SUSUNAN KELUARGA
A. ISTERI/SUAMI

TANDA
TANGGAL TANGGAL TANGAN
NAMA ALAMAT KET
NO LAHIR PERKAWINAN ISTERI /
SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
ANDI SUKMAWATI HAKIM 06-07-1970 PERUM KTR
GUBERNUR BLK
E10/6 JL.
1. HERTASNING

B. ANAK

NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU / AYAH KETERANGAN

NO
1 2 3 4 5
1. ANDI ASWAN ALIEF AS 05-06-1991 Drs. H. ASRI SAHRUN SAID/
ANDI SUKMAWATI HAKIM

2. ANDI ARIKMAN HAMSAH AS 10-06-2000 SDA

Makassar,

Mengetahui : PNS Yang Bersangkutan,

SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Dr. ABDUL HAYAT, M.Si Drs. H. ASRI SAHRUN SAID

Pangkat : Pembina Utama Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 196504051990101002 NIP. 196712031994031009
 Makassar,

Kepada
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Sulsel
di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I Ketentuan Perorangan

a. Nama : Drs. H. ASRI SAHRUN SAID

b. Nip / Nik : 196712031994031009
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan / Pekerjaan : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
e. Satuan organisasi : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
f. Instansi : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
g. Tempat / TglLahir : GOWA, 03-12-1967
h. Jenis Kelamin : PRIA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : PERUM KTR GUBERNUR BLK E10/6 JL. HERTASNING MAKASSAR

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di Kecamatan :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan istri sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : ANDI SUKMAWATI HAKIM
b. Nip / Nik :-
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan :-
e. Satuan organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat / TglLahir : BANTAENG, 06-07-1970
h. Jenis Kelamin : WANITA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : PERUM KTR GUBERNUR BLK E10/6 JL. HERTASNING MAKASSAR

II. sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (Dua)

b. Pas Foto Isteri / Suami 3 (Tiga)

III. berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami.
Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Drs. H. ASRI SAHRUN SAID

NIP. 196712031994031009
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA : SUMARLIN, S.T., S.E., M.Adm.Pemb

2. NIP / NOMOR IDENTITAS : 197704232005021004
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pembina, IV/a
4. JABATAN / PEKERJAAN : SEKRETARIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
5. TANGGAL LAHIR : ENREKANG, 23-4-1977
6. JENIS KELAMIN : PRIA
7. AGAMA/KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN YME : ISLAM
8. ALAMAT : BTN ASAL MULA BLK B11/8 RT.001 RW.005
MAKASSAR

II SUSUNAN KELUARGA
A. ISTERI/SUAMI

TANDA
TANGGAL TANGGAL TANGAN
NAMA ALAMAT KET
NO LAHIR PERKAWINAN ISTERI /
SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
MEGAWATI 13-01-1989 BTN ASAL MULA
BLK B11/8 RT.001
1. RW.005
MAKASSAR

B. ANAK

NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU / AYAH KETERANGAN

NO
1 2 3 4 5
1.

2.

Makassar,

Mengetahui : PNS Yang Bersangkutan,

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Drs. H. ASRI SAHRUN SAID SUMARLIN, S.T., S.E., M.Adm.Pemb

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : Pembina
NIP. 196712031994031009 NIP. 197704232005021004
 Makassar,

Kepada
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Sulsel
di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I Ketentuan Perorangan

a. Nama : SUMARLIN, S.T., S.E., M.Adm.Pemb

b. Nip / Nik : 197704232005021004
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan : SEKRETARIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
e. Satuan organisasi : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROV SULSEL
f. Instansi : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
g. Tempat / TglLahir : ENREKANG, 23-4-1977
h. Jenis Kelamin : PRIA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : BTN ASAL MULA BLK B11/8 RT.001 RW.005 MAKASSAR

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di Kecamatan :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan istri sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : MEGAWATI
b. Nip / Nik :-
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan :-
e. Satuan organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat / TglLahir : SIDRAP, 13-01-1989
h. Jenis Kelamin : WANITA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : BTN ASAL MULA BLK B11/8 RT.001 RW.005 MAKASSAR

II. sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (Dua)

b. Pas Foto Isteri / Suami 3 (Tiga)

III. berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami.
Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SUMARLIN, S.T., S.E., M.Adm.Pemb

NIP. 197704232005021004