KESEDIAAN GUGUS DEPAN MENGIKUTI KEGIATAN

GLADI WIDYA SASRA BIRAWA III KWARTIRR CABANG PEMALANG

TAHUN 2023

Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG

Nomor Gugus Depan : 07.03-04
Alamat : Jl. Mochtar No. 2 Kebondalem Kec. Pemalang Kab. Pemalang
Kwartir Ranting : Pemalang

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Gladi Widya Sasra Birawa
III Kwartir Cabang Pemalang pada tanggal 7 s/d 9 Juli tahun 2023. Bertempat di Bumi
Perkemahan Sikucing Moga Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang.

Pemalang , 15 Juni 2023

Mengetahui,
KA Mabigus Pembina Gudep

CAHYONO, S.Pd., M.Si. SUKIMANTORO, S.Pd

NIP. 19680102 199301 1 004 NIP. 19660811 200801 1 004
 DAFTAR PESERTA DAN PEMBINA PENDAMPING

Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG

Nomor Gudep : 07.03-04
Kwartir Ranting : Pemalang
A. Sangga Putera

GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Duta Prasubaktya Nugraha Laksana
2. Faizal Jadid Al karomi Laksana
3. Ifal Maulana Putra Laksana
4. Rafi Pasha Dwi Anugerah Laksana
5. Riyan Candra Fellyx Permadani Laksana
6. Iyas Ghathfan Muzakki Bantara
7. Wahyu Sulistiawan Bantara
8. Iqbal Prananda

B. Sangga Puteri

GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Dyah Septi Anggraeni Laksana
2. Fadia Nurruzzahwa Laksana
3. Fatin Nur Amalia Laksana
4. Mia Ade Safitri Laksana
5. Najma Salsabila Karomah Laksana
6. Navisa Virginia Ayunanda Laksana
7. Zelma Alya Nia Utami Laksana
8.

C. Pembina Pendamping

NO NAMA L/P JABATAN

1.
2.

Mengetahui,
KA. Gudep

SUKIMANTORO, S.Pd
NIP. 19660811 200801 1 004
 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Fadia Nurruzzahwa
2.) Tempat, Tanggal lahir : Banjar, 16 Februari 2006
3.) Alamat : Jl. Sukun RT/RW 02/08, Bojongnangka
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.095
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0821 1114 0759

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : A+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 159/49

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang , 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

FADIA NURRIZZAHWA
 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Fatin Nur Amalia
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 15 Januari 2007
3.) Alamat : Jl. Nusa Indah RT/RW 04/08, Pelutan
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.027
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0852 2552 8773

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : B+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

FATIN NUR AMALIA

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Mia Ade Safitri
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 18 Maret 2007
3.) Alamat : Jl. Nusa Indah RT/RW 04/08, Pelutan
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.031
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0896 5525 3359

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : B+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

MIA ADE SAFITRI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Najma Salsabila Karomah
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 6 Mei 2023
3.) Alamat : Jl. Serayu Gg. Rukun, Kebondalem
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.079
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0812 2788 6788

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

NAJMA SALSABILA KAROMAH

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Zelma Alya Nia Utami
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 8 Juli 2006
3.) Alamat : Desa Gongseng RT/RW 04.01, Randudongkal
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.089
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0882 0084 28004

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : B+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 167/56

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

ZELMA ALYA NIA UTAMI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Navisa Virginia Ayunanda
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 31 Januari 2006
3.) Alamat : Banjarmulya RT/RW 02/13
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.080
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0877 3347 1999

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : AB+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

NAVISA VIRGINIA AYUNANDA

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Dyah Septi Anggraeni
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 15 September 2006
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.004.160
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

DYAH SEPTI ANGGRAENI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap :
2.) Tempat, Tanggal lahir :
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin : Perempuan
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA :
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
……….., ………………. 2023
Peserta GWSB III

(……………………………)
 BIODATA PEMBINA PENDAMPING
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap :
2.) Tempat, Tanggal lahir :
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin :
5.) Agama :
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) NIP :
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :
10.) No. ijazah KMD :

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
……….., ………………. 2023
Peserta GWSB III

(……………………………)