RT : 03 / XII

Kelurahan : Menteng

Kecamatan : Jekan Raya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 03 Kelurahan Menteng,Kecamatan Jekan Raya,Kota
Palangka Rayamenerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SITER

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat,Tanggal Lahir : TAKARAS, 14 APRIL 1979
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
9. Alamat : JL. G.OBOS VI, NO. 70E,RT.03/RW.XII
10. NIK : 6206051404790001
11. Pengikut : 6 Orang
12. Berdomisili disini sejak tanggal : 29 MEI 2019

NO Nama Jenis Kelamin TTL Status Keter

L/P Perkawinan angan
1. SITER L TAKARAS,14 APRIL 1979 KAWIN
2. ELIANI P UPUN BATU, 13 APRIL 1984 KAWIN
3. KRISTIAN PRAYOGA L TUMBANG SAMBA, 26 APRIL 1902 BELUM KAWIN
4. DHEA NATALIA SARI P TUMBANG SAMBA, 29 DES 2003 BELUM KAWIN
5. MARSA OLIVIA P TUMBANG SAMBA, 01 MARET 2010 BELUM KAWIN
6. AMELISA CAROLINA P TUMBANG SAMBA, 02 MEI 2015 BELUM KAWIN
7. TASYA VALENTINA P KATINGAN, 09 FEBRUARU 2018 BELUM KAWIN

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 29 MEI 2019

Ketua RT 03/XII

M. KARSA YUDA