LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N-3

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. CALON SUAMI

1. Nama : AHMAD SOPANI

2. Bin : SAMU
3. NIK : 3328030805950001
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal,08-05-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : wiraswasta
8. Alamat : karangmulya, RT 03/01 bojong, tegal
9. Status : Jejaka

A. CALON ISTRI
1. Nama : KHUSNUL ARAFAH
2. Bin : HAERUDIN ARSYAD
3. NIK : 3174036703990002
4. Tempat tanggal Lahir : Jakarta, 27-03-1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Kalisari, RT 06/09 Pasar Rebo,Jakarta
Timur
9. Status : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri.

Suami Istri

AHMAD SOPANI KHUSNUL ARAFAH

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N-1
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA KARANGMULYA
KECAMATAN : BOJONG
KABUPATEN / KOTA : TEGAL

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / 05 / 19 / VIII / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : AHMAD SOPANI
2. Bin : SAMU
3. NIK : 3328030805950001
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal,08-05-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : wiraswasta
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab. Tegal.
9. Status perkawinan
a. Laki – Laki
Jejaka, Duda, Atau Beristeri Ke : jejaka
b. Perempuan :
Perempuan, janda :
Nama Isteri / Suami Terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria
A. 1. Nama : Samu
2. Bin : pasrap
3. NIK : 3328031504640001
4. Tempat tanggal Lahir : tegal, 15-04-1964
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Buruh Tani
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab. Tegal.

Adalah benar anak dari perkawinan seorang Wanita

B. 1. Nama : Turah
2. Bin : Saglan
3. NIK : 3328034704740004
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal, 07 – 04 -1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong . Tegal.
C. Deangan syarat Pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Karangmulya,16 Agustus -2022

Kepala Desa

MULYONO
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N-4
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah

1. Nama : Samu
2. Bin : pasrap
3. NIK : 3328031504640001
4. Tempat tanggal Lahir : tegal, 15-04-1964
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Buruh Tani
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab. Tegal.

D. 1. Nama : Turah
2. Bin : Saglan
3. NIK : 3328034704740004
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal, 07 – 04 -1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong . Tegal.
E. Deangan syarat Pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan
Adalah ayah dan ibu kandung dari
1. Nama : AHMAD SOPANI
2. Bin : SAMU
3. NIK : 3328030805950001
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal,08-05-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : wiraswasta
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab. Tegal.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama : KHUSNUL ARAFAH

2. Bin : HAERUDIN ARSYAD
3. NIK : 3174036703990002
4. Tempat tanggal Lahir : Jakarta, 27-03-1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Kalisari, RT 06/09 Pasar Rebo,Jakarta
Timur
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
digunakan seperlunya.

Karangmulya, 16 Agustus 2022

Ayah Ibu

Samu Turah
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N-2
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

perihal : PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Kepada Yth
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Bojong
Di
Bojong

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk
atas nama kami :

Calon Suami : MUHAMMAD SANDI SANJAYA

Calon Istri : MISKIANAH
Pada Hari : KAMIS
Tanggal : 28 JULI 2022
Jam : 08 : 00
Beretempat Di : Karangmulya Rt 04/01 Kec. Bojog Tegal

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperuntukan untuk diperiksa
sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi KK
5. Fotokopi akta Kelahiran
6. Pas photo 2 X 3 = 4 Lembar berlatar belakang biru
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,
dihadiri, dan dicatat
Sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Wassalamualaikum Wr. Wb

Diterima tanggal
Yang menerima
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Pemohon
Negeri

AGUS
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BOJONG
DESA KARANGMULYA
Alamat;jl.serang desa karangmulya kec. bojong kab. Tegal 52465

No. Kode Desa : 1128032005

SURAT KETERANGAN
PENGANTAR

Nomor : 474.2 / 05/18/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD SOPANI
Tempat & Tanggal Lahir : Tegal,08-05-1995
Kewarganegaraan & Agama : WNI/Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Tempat Tinggal : Karangmulya, RT 03/01 Kab. Tegal
Surat Bukti Diri : NIK. 3328030805950001 No KK.3328030803086232
Keperluan : Numpang Nikah Di
Desa : Kalisari
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten : Jakarta Timur
Provinsi : Dki Jakarta
Berlaku mulai : 16 Agustus 2022 sampai dengan pelaksanaan
Keterangan lain – lain : bahwa orang tersebut benar – benar warga Karangmulya RT
01 / 01 Kecamatan Bojong Kabupaten Tegal. Berstatus PERAWAN
Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan :
Karangmulya, 16 Agustus 2022
Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, Kepala Desa Karangmulya
P3N Desa Karangmulya

AHMAD SOPANI Abdulloh, S.Pd.I MULYONO

 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AHMAD SOPANI

2. Bin : SAMU
3. NIK : 3328030805950001
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal,08-05-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : wiraswasta
8. Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab. Tegal.
9. Status : jeajaka
Pernyataan ini. Saya benar – benar belum pernah nikah melalui Kantor Urusan
Agama (KUA)
Atau Kantor Catatan Sipl manapun juga.
Adapun keperluan pernyataan ini, saya hendak menikah dengan :
1. Nama : KHUSNUL ARAFAH
2. Bin : HAERUDIN ARSYAD
3. NIK : 3174036703990002
4. Tempat tanggal Lahir : Jakarta, 27-03-1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Kalisari, RT 06/09 Pasar Rebo,Jakarta Timur
9. Status : perawan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.

Karangmulya, 16 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

AHMAD SOPANI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N-1
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA KARANGMULYA
KECAMATAN : BOJONG
KABUPATEN / KOTA : TEGAL

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / 05 / 13 / IV / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SUTRISNO
Bin : SUHAR TARYANTO
NIK : 3328030704990003
Tempat tanggal Lahir : Tegal, 16-05-1996
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karangmulya, RT 04/01 Bojong Kab. Tegal.
Status :
1. Status perkawinan
c. Laki – Laki
Jejaka, Duda, Atau Beristeri Ke .. :
d. Perempuan :
Perempuan, janda :
Nama Isteri / Suami Terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria
1. Nama : SUHAR TARYANTO
2. Bin : TA’AM
3. NIK : 3328030607670007
4. Tempat tanggal Lahir : TEGAL, 02-04-1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : Karangmulya, RT 04/01 Bojong Kab. Tegal.
Adalah benar anak dari perkawinan seorang Wanita
1. Nama : TOYAH
2. Bin : SUDAR
3. NIK : 3328035101720001
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal, 11-01-1972
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Karangmulya, RT 04/01 Bojong . Tegal.

Deangan syrat Pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Karangmulya,13 APRIL-2022
Kepala Desa

MULYONO
 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N 6
KANTOR DESA : KARANGMULYA
KECAMATAN :BOJONG
KABUPATEN/KOTA : TEGAL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 447.2/05/02/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Mutmainah

2. Bin/Binti*) : Durokhman
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329145108990004
4. Tempat dan tanggal lahir : brebes, 11-08-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : luwung ragi, 02/04 kec, bulakamba kab. brebes

Telah meninggal dunia pada tanggal :

di : karangmulya rt 04/01 kec. Bojong kab. tegal
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

1. Nama : SUTRISNO
2. Bin : SUHAR TARYANTO
3. NIK : 3328030704990003
4. Tempat tanggal Lahir : Tegal, 16-05-1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Karangmulya, RT 04/01 Bojong Kab. Tegal.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Karangmulya13 April 2022

.
Kepala Desa

Mulyono

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN : TEGAL

 KECAMATAN : BOJONG
DESA :KARANGMULYA

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

NOMOR:…………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa karangmulya kecamatan bojong
kabupaten Tegal Jawa Tengah Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAJIRIN
Bin : KASNO (Alm)
Tempat tanggal Lahir : Tegall, 22-09- 1983
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karangmulya, RT 03/01 Bojong Kab.
Adalah benar-benar wali nikah dari seorang perempuan :
Nama : MISKIANAH
Bin : KASNO (Alm)
Tempat tanggal Lahir : Tegal, 17-03-2003
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karangmulya, RT 04/01 Bojong Kab. Tegal
Adapu n satatus wali nasab, berhubungan pernah:………………………………
Sebab ( di isi selain wali ayah ) : kakak kandung
Demikian untuk menjadikan periksa dan ma’lum.
Karangmulya 15 juli 2022
Wali nikah Kepala Desa

MUHAJIRIN MULYONO
 Lampiran 26 KMA No.296

Pasal 39 ayat (1)

Model : DN

DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

Akta Nikah Nomor

I. Telah dilangsungkan akad nikah :............................................................................................................................ ..
Pada hari / tanggal / bulan :.................................................................................................. ............................
Tahun (hijri dan masehi) :............................................................................................................................ ..

II. SUAMI
1. Nama lengkap dan alias :..............................................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :............................................................................................................................ ..
3. Warga Negara :............................................................................................................................. .
4. Agama :....................................................................................................................... .......
5. Pekerjaan :............................................................................................................................ ..
6. Tempat tinggal :.......................................................................................... ....................................
7. Status sebelum menikah :............................................................................................................................ ..
8. Orang Tua Kandung : Ayah :............................................................................................................................ ..
: Ibu :............................................................................................................................ ..

III. ISTRI
1. Nama lengkap dan alias :................................................................................................ ..............................
2. Tempat dan tanggal lahir :............................................................................................................................ ..
3. Warga Negara :..............................................................................................................................
4. Agama :............................................................................................................................ ..
5. Pekerjaan :..............................................................................................................................
6. Tempat tinggal :............................................................................................................................ ..
7. Status sebelum menikah :............................................................................................................................ ..
8. Orang Tua Kandung : Ayah :............................................................................................... ...............................
: Ibu :............................................................................................................................ ..

IV. WALI NIKAH

1. Status Wali (Nasab / Hakim) :..............................................................................................................................
2. Hubungan Wali / sebab :............................................................................................................................ ..
3. Nama lengkap dan alias :..............................................................................................................................
4. Bin :............................................................................................................................ ..
5. Tempat tanggal lahir :......................................................................................................... .....................
6. Warga Negara :............................................................................................................................ ..
7. Agama :............................................................................................................................ ..
8. Pekerjaan :................................................................................................................... ...........
9. Tempat tinggal :............................................................................................................................ ..

V. MAS KAWIN
1. Berupa dan berapa :..............................................................................................................................
2. Pembayaran (Tunai/utang) :............................................................................................................................ ..

VI. PERJANJIAN PERKAWINAN

Jika ada sebutkan :............................................................................................................................ ..

VII. TAKLIK TALAK

Sesudah akad nikah, suami membaca dan
menanda tangani taklik talak (ya/tidak) :..............................................................................................................................
VIII. Jika pencatatan nikah
berdasarkan Putusan pengadilan
sebutkan
1. Pengadilan yang memtuskan :..............................................................................................................................
2. Nomor dan tanggal :............................................................................................................................ ..

Makassar,......................................................................

Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan akta nikahnya

yang mengutip Pegawai Pencatatan Nikah

Kecamatan Wajo
H.HASAN SAKARING NIP.
150 007 194