Lampiran

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulis dan Laporan
Pencatatan Perkwinan atau Rujuk
Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SUHAIMI
2. NIK : 6309073112650018
3. Tempat Tanggal Lahir : Muara Uya , 31-12-1965
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Jl. Marinjim RT 002 Desa Muara Uya Kec. Muara Uya

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : NORBAITI

2. NIK : 63090755507680005
3. Tempat Tanggal Lahir : Muara Uya , 15-07-1968
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pertani/Pekebun
7. Alamat : Jl. Marinjim RT 002 Desa Muara Uya Kec. Muara Uya

Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : ANITA RISKA YULIANA
2. Bin/Binti : SUHAIMI
3. NIK : 6309075507960006
4. Tempa tanggal lahir : Tabalong , 15-07-1996

5. Warga Negara : Indonesia

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Marinjim RT 002 Desa Muara Uya Kec. Muara Uya

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama Lengkap dan Alias : SYAHRUJI RAHMAN
2. Bin/Binti : BASRUN
3. NIK : 6309051512950002
4. Tempat Tanggal Lahir : Tabalong , 15-12-1995
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Bongkang RT 001 Desa Bongkang Kec. Haruai Kab. Tabalong

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapaun dan untuk digunakan
seperlunya.

Ayah Ibu

(………………………………..) (………………………………..)