KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM 713 TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUKAN

MODEL N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : EUREUNPALAY
KECAMATAN : CIBALONG
KABUPATEN : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWIN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ANE WAHYUNI
2. Nomor Induk Kependudukan : 3315064406980007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 04-06-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Kp. Sukaasih RT/RW 003/003
9. Status : Belum Kawin
a. Laki laki : Jejaka,Duda :
Atau beristri ke
b. Perempuan : Perawan,Janda: Perawan
10. Nama Suami terdahulu*) :
Adalah benar dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias*) : EROS RUSWANDI
Nomor Induk Kependudukan : 3315060203680003
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02-03-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Kp. Sukaasih RT/RW 003/003

11. Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias*)
Nomor Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
: ATIK ANGLASARI
: 3315065409680004
: Tasikmalaya, 14-09-1968
: Indonesia
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Kp. Sukaasih RT/RW 003/003

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di perlukan
sebagaimana mestinya.

Eureunpalay, Mei 2023

Kepala Desa Eureunpalay

Yadi Suryadi