Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN :SIMPANG TUNGKAL
KECAMATAN : TUNGKAL JAYA
KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ /ST-XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SULAIMAH SOFIANA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606124702980001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Jabung, 07 Februari 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : RT. 16 Dusun 003 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : YUSUF SUPARTIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606120212750001
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 02 Desember 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : RT. 16 Dusun 003 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : DWI JAYANTI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606126303790001
Tempat dan tanggal lahir : Makarti, 23 Maret 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 16 Dusun 003 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
SimpangTungkal, 27 Desember 2023
KEPALA DESA SIMPANG TUNGKAL

RISKI ANANDA, SH
*) Nama lengkap
 Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah SimpangTungkal,27 Desember

2023

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Tungkal Jaya
di Tungkal Jaya

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : HUNAIFI

Calon istri : SULAIMAH SOFIANA

Hari /Tanggal/Jam : Minggu, 21 Januari 2024

Tempat akad nikah : RT.021 RW.003 Desa Simpang Tungkal Kecamatam Tungkal Jaya
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan SaksiNikah
4. Fotokopi Akta Kelahiran/IjazahCalon Mempelai
5. Fotokopi Kartu KeluargaCalon Mempelai, WaliNikah
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 5 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7.RekomendasiNikahdari KUA KecamatanCalon Mempelai yang berbedawilayah
8.SuratPernyataaan Status CalonMempelaidiatasmaterai 6000
9. AktaCeraiAsliatau Model N6 (untuk yang berstatusDuda/ Janda)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. SULAIMAH SOFIANA

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : HUNAIFI
2. Bin : M. NUR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1506021002950004
4. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 10 Februari 19994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : RT. 010 RW. 00 Desa Berembang Kec.Sekernan
Kab.Muara Jambi .
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SULAIMAH SOFIANA
2. Binti : YUSUF SUPARTIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606124702980001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Jabung, 07 Februari 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
8. Alamat : RT. 16 Dusun 003 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

SimpangTungkal, 27 desember 2023

Calon Suami Calon Istri,

HUNAIFI SULAIMAH SOFIANA

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA KURANG DARI 21 TAHUN

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : NAZOM
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. 1. Nama lengkap dan alias : SARIPAH

2. Binti : HASIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606095107650009
4. Tempat dan tanggal lahir : EFIL,11-07-1965
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
8. Alamat : RT 009 RW 002 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : MAIL ISKANDAR
2. Bini/Binti*) : USMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606120804010001
4. Tempat dan tanggal lahir : Musi Banyuasin,08-04-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak Belum Bekerja
8. Alamat : RT 009 RW 002 Desa Simpang Tungkal Kec.Tungkal Jaya
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : YESI
2. Bin/Binti*) : NAZOM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606094702050009
4. Tempat dan tanggal lahir : Bedeng Seng,07-02-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : RT 003 RW 001 Desa Sinar Tungkal Kec.Tungkal Jaya
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Simpang Tungkal,12 Desember 2023
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

(USMAN) (ARDIANA)
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SIMPANG TUNGKAL
KECAMATAN : TUNGKAL JAYA
KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.2//SKM/ST-IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : DANAK

2. Bin/Binti*) : SOLEH
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606093112650064
4. Tempat dan tanggal lahir : JABAR, 31-12-1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : RT. 08Dusun 02 DesaSimpangTungkalKec.Tungkal Jaya
: ..................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : 18Februari 2018
di : RSUD Sekayu
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : BARIAH

2. Bin/Binti*) : INEN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1606094208680003
4. Tempat dan tanggal lahir : JABAR, 02-08-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MengurusRumahTangga
8. Alamat : RT. 08Dusun 02 DesaSimpangTungkalKec.Tungkal Jaya

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

SimpangTungkal, 25 September 2020

KEPALA DESA SIMPANG
TUNGKAL
 KAMALUDIN, SH

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PLAJU
Jalan Tegal Binangun RT. 11 RW 04 Kelurahan PlajuDaratKecamatanPlaju
Email kuA:kuaplaju@kemenag.go.id

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN PLAJU
KOTA PALEMBANG

Nomor : ........................... ......................,............ 20.......

Lampiran : ...........................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/Rujuk*)

Kepada yth,
Calon Pengantin/Wali
...............................................
di
............................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan perndaftaran
nikah/rujuk saudara ............................................dengan saudari ........................................... diberitahukan
sebagai berikut:
 Pernikahandapatdilaksanakandenganmelengkapaipersyaratan :
1. ..........................................................
2. .............................................................
3. ..............................................................
 Tidakdapatdilaksanakan (ditolak) karenatidakmelengkapaipersyaratanberupa :
1. ..........................................................
2. .............................................................
3. ..............................................................

Demikian agar dapatmenjadimaklumi,

Wassalam,
Kepala/Penghulu/PPN LN
............................