Kawin Perempuan

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERALBIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR: 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAM FORMULIR
DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
PORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : UDIN NURDIN
2. Bin : -
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PENSIUNAN
8. Alamat : KP. CIPARAY RT. 02 RW. 01 DESA SINDANGLAYA KEC. CINANGKA
KAB. SERANG
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : NENAH SUMINAH

2. Binti : -
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
KAB. SERANG
Adalah ayah dan ibu kandung dari:

1. Nama Lengkap dan Alias : TITI SAFITRI
2. Binti : UDIN NURDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3604315203880003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SERANG, 12-03-1988
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
KAB. SERANG
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama Lengkap dan Alias : BUDI SUDRAJAT
2. Bin : ASNAWI
3. Nomor Induk Kependudukan : 610192002870001
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DUSUN MENIN RT/RW 003/002 DESA MUJAN
KALIMANTAN
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Sindanglaya, 31 Agustus 2021

Ayah Ibu
UDIN NURDIN NENAH SUMINAH

LAMPIRAN IV
PORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami
1. Nama : BUDI SUDRAJAT
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 610192002870001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DUSUN MENIN RT/RW 003/002 DESA MUJAN
KALIMANTAN
B. Calon Isteri
1. Nama : TITI SAFITRI
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
KAB. SERANG
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Isteri
BUDI SUDRAJAT TITI SAFITRI

LAMPIRAN IV
Model N1
DESA : SINDANGLAYA
KECAMATAN : CINANGKA
KABUPATEN : SERANG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: 474.2/08/DS.2010/VI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : TITI SAFITRI
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
KAB. SERANG
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau beristeri ke ... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA
10. Nama Isteri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama Lengkap : UDIN NURDIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : KP. CIPARAY RT. 02 RW. 01 DESA SINDANGLAYA KEC. CINANGKA
KAB. SERANG
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap :NENAH SUMINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :INDONESIA
Pekerjaan :PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat :KP. CIPARAY RT. 02 RW. 01 DESA SINDANGLAYA KEC. CINANGKA
KAB. SERANG
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PLT. KEPALA DESA SINDANGLAYA
AGUS SAFARUDIN
LAMPIRAN VII
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN CINANGKA KABUPATEN SERANG
Nomor : B- /KUA.28.04.15/PW.0I/06/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan
Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Cinangka
Di Kabupaten Serang
Provinsi Banten
Diberitahukan dengan hormat telah datang ke kantor kami seorang perempuan dengan identitas sebagai berikut:
Nama : TITI SAFITRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604315203880003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SERANG, 12-03-1988
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : KP. CIPARAY RT. 02 RW. 01 DESA SINDANGLAYA KEC. CINANGKA
KAB. SERANG
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : PERAWAN
Bermaksud akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki:

Nama : BUDI SUDRAJAT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 610192002870001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : SERANG, 20-02-1987
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MENIN RT/RW 003/002 DESA MUJAN
KALIMANTAN
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : PERJAKA
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 dengan ini kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan tersebut.
Kepala/Penghulu
Drs. H. A. Supendi., M.M.Pd.

NIP. 19690905 199403 1 003
LAMPIRAN VI
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Cinangka
di Cinangka
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
BUDI SUDRAJAT dengan calon isteri: TITI SAFITRI pada hari SENIN tanggal 9/6/2021 jam 09:00
bertempat di DUSUN MENIN RT/RW 003/002 DESA MUJAN
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari desa
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2x3 sebanyak 3 lembar berlatar biru
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Diterima tanggal, ................................. Wassalam

Yang menerima, Pemohon
Kepala KAUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
Drs. H. A. Supendi., M.M.Pd. TITI SAFITRI

NIP. 19690905 199403 1 003
LAMPIRAN VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI

Model N6
KANTOR DESA : SINDANGLAYA
KECAMATAN : CINANGKA
KABUPATEN : SERANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI
Nomor : 474.2/002/DS.2010/I/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : UDIN NURDIN
2. Bin : UDIN NURDIN
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : TANI
KAB. SERANG
Telah meninggal dunia pada tanggal : 1/19/2007
Di : KP. CIPARAY RT. 02 RW. 01 DESA SINDANGLAYA KEC. CINANGKA
KAB. SERANG
Yang bersangkutan adalah Suami dari : NENAH SUMINAH

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : NENAH SUMINAH
2. Bin : -
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
KAB. SERANG
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Sindanglaya
M. MAULUDIN ANWAR

Kawin Perempuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kawin Perempuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERALBIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : NENAH SUMINAH

Adalah ayah dan ibu kandung dari:

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

Sindanglaya, 31 Agustus 2021

UDIN NURDIN NENAH SUMINAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sindanglaya, 31 Agustus 2021

BUDI SUDRAJAT TITI SAFITRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Sindanglaya, 31 Agustus 2021

Bermaksud akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki:

Drs. H. A. Supendi., M.M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Diterima tanggal, ................................. Wassalam

Drs. H. A. Supendi., M.M.Pd. TITI SAFITRI

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Yang bersangkutan adalah Suami dari : NENAH SUMINAH

Sindanglaya, 31 Agustus 2021

Anda mungkin juga menyukai