Lampiran I

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun

2018Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau
Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Ngrawan

KECAMATAN : Berbek
KABUPATEN :Nganjuk

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 470/ /411.503.009/2019

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KUKUH ANGGORO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3518032402980001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : NGANJUK ,24 - 02 - 1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DS. NGRAWAN – BERBEK - NGANJUK
9. Status Perkawinan : JEJAKA
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke ………. : ……………………………………………………….
b. Perempuan :Perawan, janda : ……………………………………………………….
10. Namaisteri / suamiterdahulu :

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SURATMAN ALM.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : KATIPAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3518035601630001
Tempat dan tanggal lahir : NGANJUK, 16-01-1963
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DS.NGRAWAN
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

NGRAWAN,09-01- 2020
KepalaDesa/Lurah

ASIONO
*)
Namaterang
 Lampiran III
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau
Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawahini :

A. Calon suami :
1. :
Nama lengkap dan alias KUKUH ANGGORO
:
2. Bin SURATMAN ALM.
3. Nomor Induk Kependudukan : 3518032402980001
4. Tempat dan tanggal lahir : NGANJUK, 24 - 02 - 1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM.
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DS. NGRAWAN

B. Calonisteri :
1. Nama lengkap dan alias : VIASA NUR SAFITRI.
2. Binti : AGUS BANDI ALM.
3. Nomor Induk Kependudukan : 3518136812970002
4. Tempat dan tanggal lahir : NGANJUK, 28-12-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : DS.RINGINANOM-NGANJUK-NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ngrawan, 02 – 12 - 2019

CalonSuami CalonIsteri

KUKUH ANGGORO. VIASA NUR SAFITRI

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN BERBEK
DESA NGRAWAN
Jalan Dr.Soetomo No Telp. ………………….. Kode Pos : 64473

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 470/ /411.503/ 009 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrawan Kecamatan Berbek
Kabupaten Nganjuk menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama lengkap : KUKUH ANGGORO

2. Tempat/Tgl.Lahir : NGAJUK , 24-02-1998
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4 Kewarga Negaraan : INDONESIA/ JAWA
5. Agama : ISLAM
6. Pendidikan :
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Satatus Perkawinan : BELUM KAWIN
9. Alama t : DS. NGRAWAN RT.02 / RW.05 KEC. BERBEK
KABUPATEN NGANJUK. .
10. Keperluan : MENIKAH DENGAN VIASA NUR SAFITRI
11 No. KTP : 3518032402980001
12. Tujuan : Dusun : JL.BENGAWAN SOLO NO 05
Desa/Kel. : RINGINANOM
Kecamatan : NGANJUK
Kabupaten/Kodya : NGANJUK
Propinsi : JAWA TIMUR

13. Berlaku : BULAN SEJAK SURAT INI DIKELUARKAN

14. Pengikut : (Orang }

a. ........................................ .. . Lk/Pr,Umur
b. ............................................ Lk/Pr,Umur
c. ............................................ Lk/Pr,Umur
d. ............................................ Lk/Pr,Umur
e. - Lk/Pr,Umur

Demikian harap menjadikan periksa adanya.

Ngrawan, 09 - 01 - 2020
Tanda tangan Kepala Desa Ngrawan
Yang bersangkutan

KUKUH ANGGORO. ASIONO