Lampiran 1

Kepdirjen No.713Tahun 2018

------------ -Model N1

KANTOR DESA : TRAGAH

KECAMATAN : TRAGAH
KABUPATEN : BANGKALAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :30/433.314.2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Anisa
2. Nomor Induk Kependudukan : 3526146711020001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 27-11-2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn. Banggumok, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka,
duda atau beristri ke:
b. Perempuan:
perawan atau janda : Janda (Cerai Hidup)
10. Nama istri/suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Abd. Ajis
Nomor Induk Kependudukan : 3526141207850003
Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 12-07-1985
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Banggumok, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Siti Maimona
Nomor Induk Kependudukan : 3526146307850001
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 23-07-1985
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Banggumok, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tragah, 27 Februari 2023

KEPALA DESA TRAGAH

*) nama terang IDRUS, S.E

 Lampiran III
Kepdirjen No.713Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : Anisa
2. Bin : Abd. Ajis
3. Nomor Induk Kependudukan : 3526146711020001
4. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 27-11-2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Dsn. Banggumok, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

B. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : Hermanto
2. Bin : Matalim
3. Nomor Induk Kependudukan : 3516020507860002
4. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 05-07-1986
5. Warga negara : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Sopir
8. Tempat tinggal : Dsn. Centong, RT/RW 005/001, Desa Centong,
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tragah, 27 Februari 2023

Calon Istri Calon Suami

Anisa Hermanto