Lampiran 1

Kepdirjen No.713Tahun 2018

------------ -Model N1

KANTOR DESA : TRAGAH

KECAMATAN : TRAGAH
KABUPATEN : BANGKALAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :35/433.314.2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Solihin
2. Nomor Induk Kependudukan : 3526141606970001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 16-06-1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn. Masjid, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka,
duda atau beristri ke: Jejaka
b. Perempuan:
perawan atau janda : -
10. Nama istri/suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Romli (Alm)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Umriyeh (Alm)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tragah, 1 Maret 2023

KEPALA DESA TRAGAH

*) nama terang IDRUS, S.E

 Lampiran III
Kepdirjen No.713Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : Silvia
2. Bin : Syafii
3. Nomor Induk Kependudukan : 3526145507010002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 15-07-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Tempat tinggal : Dsn. Masjid, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

B. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : Solihin
2. Bin : Romli (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3526141606970001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 16-06-1997
5. Warga negara : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Dsn. Masjid, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tragah, 1 Maret 2023

Calon Istri Calon Suami

Silvia Solihin