Huruf Merah

& Biru
Pada Kolom
Desa
Harap FORM PERKAWINAN
dirubah
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GABUS
DESA SULURSARI
Jl. Raya Purwodadi Sulursari, Desa Sulursari - Kec. Gabus Kab. Grobogan Kode Pos 58183

Nama Desa
Kecamatan
:
:
Sulursari
Gabus
DESA
Kabupaten : Grobogan

Nomor Surat : 474.2/01/1/2019

Tanggal Daftar : 1 Pebruari 2019
Jabatan : Kepala Desa
Nama : Saliyo

RECANA PELAKSANAAN AKAD NIKAH

Hari : Ahad
Tanggal : 10 Pebruari 2019
Waktu : 07.00 WIB
Tempat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan

I CALON SUAMI PUTRA

1 Nama : MUSTAIN
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
9 Orang Tua/ Ayah Kandung
a Nama : SARLAN HUMAIDI Humaidi
b Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 09 Februari 1930
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080902300001
d Kewarganegaraan : Indonesia
e Agama : Islam
f Pekerjaan : Tani
g Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
10 Orang Tua/ Ibu Kandung
a Nama : KASRIPAH H. Duryat
b Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 21 April 1940
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315082104400002
d Kewarganegaraan : Indonesia
 e Agama : Islam
f Pekerjaan : Tani
g Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak

11 Status Perkawinan : Jejaka (jejaka/duda/beristri)

* Jika duda
a. Nama bekas Istri :
b. Alamat :
c. Bukti duda berupa :
1) Nama Akta :
2) Instansi :
3) Nomor :
4) Tanggal :
* Jika beristri
a. Jumlah Istri :
b. Nama Istri :
c. Pengadilan Pemberi Izin :
d. Nomor Keputusan :
e. Tanggal Keputusan :
12 Perkawinan ke :
13 Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) anatara calon istri dengan:
a. Dia sendiri : (ada/tidak ada)
b. Bekas Istri : Jika ada, istri ke
c. Istri/ Istri-Istri : Jika ada, istri ke
14 Jika Calon Suami Anggota TNI/ Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
15 Jika Calon Suami WNA
a. Instansi Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
16 Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan Agama :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
17 Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin :
b. Hubungan Keluarga :
c. Tanggal Surat :

II CALON ISTRI PUTRI

1 Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
9 Orang Tua/ Ayah Kandung
a Nama : MUSLIH Sumadi
b Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001
c Jenis Kelamin : Laki-laki
d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955
e Kewarganegaraan : Indonesia
 f Agama : Islam
g Pekerjaan : PNS
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
10 Orang Tua/ Ibu Kandung
a Nama : SULASIH Djodjo Darsono
b Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 331508271060001
c Jenis Kelamin : Perempuan
d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Oktober 1960
e Kewarganegaraan : Indonesia
f Agama : Islam
g Pekerjaan : Pedagang
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
11 Status Perkawinan : Perawan (Perawan/ Janda)
* Jika Janda
a. Nama bekas Suami :
b. Alamat :
c. Bukti Janda berupa :
1) Nama Akta :
2) Instansi :
3) Nomor :
4) Tanggal :
12 Perkawinan ke :
13 Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) anatara calon istri dengan:
a. Calon Suami : (ada/tidak ada)
b. Bekas Istri Calon Suami :
c. Istri/ Istri-Istri Calon Suami :
14 Jika Calon Istri Anggota TNI/ Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
15 Jika Calon Istri WNA
a. Instansi Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
16 Jika belum mencapai umur 16 tahun
a. Izin Pengadilan Agama :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
17 Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin :
b. Hubungan Keluarga :
c. Tanggal Surat :

III WALI AKAD WALI

1 Status Wali : Nasab
2 Hubungan Wali : Ayah Kandung
3 Sebab menjadi Wali :
4 Nama Lengkap : MUSLIH
5 Bin : Sumadi
6 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955
7 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001
8 Kewarganegaraan : Indonesia
9 Agama : Islam
10 Pekerjaan : PNS
11 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
: Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
VI MAS KAWIN MAS KAWIN
1 Berupa apa dan berapa : Seperangkat Alat Sholat

2 Pembayaran : Tunai

VII PERJANJIAN PERKAWINAN

1 Nomor dan Tanggal Surat :

2 Isi Perjanjian :

3 Nomor Notaris :

VIII Petugas KUA Penghulu

1 Kepala : H. Mustain, S.Ag, M.Ag.
NIP 19760105 200212 1 002
2 Penghulu : Moch. Nur Anwar, S.H.I.
LAMPIRAN I LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-1 Model N-2

Kantor Desa/ Kelurahan : Sulursari
Kecamatan : Gabus
Kabupaten/ Kota : Grobogan
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/01/1/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: Kepada Yth,
Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan Gabus
1 Nama : MUSTAIN di - Sulursari
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
5 Kewarganegaraan : Indonesia Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas
6 Agama : Islam nama kami calon suami: IHDA SULHA BADRIYYAH dengan calon
7 Pekerjaan : Swasta istri: MUSTAIN pada hari Ahad tanggal: 10 Pebruari 2019
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002 jam: 07.00 WIB bertempat di : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
9 Status Perkawinan Jejaka
a. Laki-laki: Jejaka, Duda, Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
atau beristri ke : sebagai berikut :
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10 Nama Suani/Istri terdahulu : 0 1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Mempelai
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : 3. Foto Kopi KTP
1 Nama Lengkap dan Alias : SARLAN HUMAIDI 4. Foto Kopi Kartu Keluarga
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080902300001 5. Pas Foto 2x3=3 Lembar berlatar belakang biru
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 09 Februari 1930 6.
4 Kewarganegaraan : Indonesia 7.
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Tani Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, diha-
7 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002 diri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kec. Mranggen - Kab. Demak
dengan seorang wanita :
1 Nama Lengkap dan Alias : KASRIPAH
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315082104400002 Wassalam,
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 21 April 1940
4 Kewarganegaraan : Indonesia Diterima tanggal: Sulursari 1 Pebruari 2019
5 Agama : Islam Yang menerima, Pemohon,
6 Pekerjaan : Tani Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri
7 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan un-
tuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. Mustain, S.Ag, M.Ag. *) MUSTAIN
Sulursari 1 Pebruari 2019 NIP 19760105 200212 1 002
Kepala Desa/ Lurah
 Saliyo *)
*) nama terang *) nama terang
LAMPIRAN III LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-3 Model N-4

SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1 Nama : SARLAN HUMAIDI

Yang bertanda tangan dibawah ini : 2 Bin : Humaidi
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080902300001
A. Calon Suami : 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 09 Februari 1930
5 Kewarganegaraan : Indonesia
1 Nama : MUSTAIN 6 Agama : Islam
2 Bin : SARLAN HUMAIDI 7 Pekerjaan : Tani
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000 8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976 Kec. Mranggen - Kab. Demak
5 Kewarganegaraan : Indonesia B. 1 Nama : KASRIPAH
6 Agama : Islam 2 Binti : H. Duryat
7 Pekerjaan : Swasta 3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315082104400002
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 21 April 1940
Kec. Mranggen - Kab. Demak 5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
B. Calon Istri : 7 Pekerjaan : Tani
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
1 Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH Kec. Mranggen - Kab. Demak
2 Binti : MUSLIH adalah ayah dan ibu kandung dari :
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977 1 Nama Lengkap dan Alias :
MUSTAIN
5 Kewarganegaraan : Indonesia 2 Bin :
SARLAN HUMAIDI
6 Agama : Islam 3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3315090105760000
7 Pekerjaan : Swasta 4 Tempat dan Tanggal Lahir :
Demak, 05 Januari 1976
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002 5 Kewarganegaraan :
Indonesia
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan 6 Agama :
Islam
7 Pekerjaan :
Swasta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kedsa- 8 Alamat :
Desa Sumberejo RT/RW 003/002
daran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan per- Kec. Mranggen - Kab. Demak
kawinan. memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1 Nama Lengkap dan Alias : IHDA SULHA BADRIYYAH
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 2 Binti : MUSLIH
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
Sulursari 1 Pebruari 2019 7 Pekerjaan : Swasta
Calon Suami, Calon Istri, 8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari -
siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
MUSTAIN *) IHDA SULHA BADRIYYAH *)
Sulursari 1 Pebruari 2019
Ayah, Ibu,
*) nama terang SARLAN HUMAIDI KASRIPAH
LAMPIRAN V LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-5 Model N-6

Kantor Desa/ Kelurahan : Sulursari
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Kecamatan : Gabus
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN Kabupaten/ Kota : Grobogan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GABUS
Jl. Gatot Subroto No. 105 Sulursari Kode Pos 58183 Telp. (0292) 5160456
Email : kuagabus_sulursari@yahoo.com SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI
Nomor : 474.2/01/1/2019

Nomor : Gabus 1 Pebruari 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkwinan atau Rujuk A. 1 Nama Lengkap dan Alias : 0
2 Bin/ Binti : .....................................................................
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
4 Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................
5 Kewarganegaraan : Indonesia
Kepada Yth, 6 Agama : Islam
Calon Pengantin/ Wali MUSTAIN 7 Pekerjaan : .....................................................................
Sulursari 8 Alamat : 0
di - Sulursari

Telah meninggal dunia pada tanggal : .....................................................................

di : .....................................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan Yang bersangkutan adalah suami/ istri *) dari
pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara B. 1 Nama Lengkap dan Alias : MUSTAIN
dengan Saudari 2 Bin/ Binti : SARLAN HUMAIDI
diberitahukan sebagai berikut: 2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan 5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan 8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
berupa: Kec. Mranggen - Kab. Demak

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Demikian agar menjadi maklum. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam, Sulursari 1 Pebruari 2019

Kepala Desa Sulursari
Kepala/ Penghulu,
 Saliyo *)
H. Mustain, S.Ag, M.Ag.
NIP. 19760105 200212 1 002

*) nama terang *) nama terang

LAMPIRAN VII Model N-Status

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-7
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KECAMATAN GABUS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN DESA SULURSARI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GABUS Jl. Raya Purwodadi Sulursari, Desa Sulursari - Kec. Gabus Kab. Grobogan Kode Pos 58183
Jl. Gatot Subroto No. 105 Sulursari Kode Pos 58183 Telp. (0292) 5160456
Email : kuagabus_sulursari@yahoo.com

Nomor : Gabus 1 Pebruari 2019 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Nomor : 474.2/01/1/2019
Perihal : Rekomendasi Perkawinan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepada Yth, a Nama : Saliyo

Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan b Jabatan : Kepala Desa Sulursari
di
dengan ini menerangkan bahwa :

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencata a Nama : MUSTAIN
tan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/ perempuan: b Bin : SARLAN HUMAIDI
1 Nama Lengkap dan Alias : MUSTAIN c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
2 Bin/ Binti : SARLAN HUMAIDI d Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000 e Kewarganegaraan : Indonesia
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976 f Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia g Pekerjaan : Swasta
6 Agama : Islam h Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
7 Pekerjaan : Swasta Kec. Mranggen - Kab. Demak
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak Sepengetahuan kami, nama tersebut diatas benar-benar belum pernah kawin/
9 Nomor Paspor : menikah baik secara adat maupun secara hukum, di Desa Sulursari Kecamatan
10 Status Perkawinan : Jejaka Gabus Kabupaten Grobogan

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-laki Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi Administrasi Perni-
/ perempuan : kahan.
1 Nama Lengkap dan Alias : IHDA SULHA BADRIYYAH
2 Bin/ Binti : MUSLIH Demikian surat keterangan ini dibuat dengan swebenarnya untuk dapat diper
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002 gunakan sebagaimana mestinya.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
9 Nomor Paspor : Sulursari 1 Pebruari 2019
10 Status Perkawinan : Perawan Kepala Desa/ Lurah
 Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun
2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala/ Penghulu, Saliyo *)

H. Mustain, S.Ag, M.Ag. *) nama terang

NIP. 19760105 200212 1 002
Model SPPD

LAMPIRAN I.B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER 22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN

DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Pejabat/ Petugas yang mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Tanda
Nama Jabatan Tangan
1 2 3 4 5 6 7

1 H. Mustain, S.Ag, M.Ag. Ahad 10 Pebruari 20 Saliyo Kepala Desa

Moch. Nur Anwar, S.H.I. Sulursari
matan