PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT

DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 472.1/ /PT / X.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh,Kecamatan Pamenang
Barat,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. ANAK :
Nama : NIZAM ARRASYID
Tempat,Tgl Lahir : MERANGIN, 14 JULI 2020
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak yang ke : III ( Ketiga )
Alamat : Desa Pulau Tujuh, RT :006 RW 003

Nama yang tersebut diatas adalah benar anak kandung dari pasangan suami istri :
II. AYAH :
Nama : SUTOMO
NIK : 1502131009760001
Ttl / Umur : Brebes, 10-09-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pulau Tujuh, RT :006 RW 003
III. IBU :
Nama : NURLAELA
NIK : 1502134509800002
Ttl / Umur : Brebes, 05-09-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Desa Pulau Tujuh, RT :006 RW 003

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pulau Tujuh

Pada tanggal : 15 Oktober 2020

An. KEPALA DESA

KAUR UMUM

MUHKLAS DI PUTRA
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 472.1/ /PT/IX.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh,Kecamatan Pamenang
Barat,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

IV. ANAK :
Nama : PURHAYANTO
Tempat,Tgl Lahir : Semarang, 22-09-1962
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak yang ke : I ( Sesatu )
Alamat : Desa Pulau Tujuh, RT :003 RW 002
Nama yang tersebut diatas adalah benar anak kandung dari pasangan suami istri :
V. AYAH :
Nama : SUROSO
NIK : 1502131210380002
Ttl / Umur : Semarang, 12-10-1938
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Semarang
VI. IBU :
Nama : MUJIRAH
NIK : 1502135612450001
Ttl / Umur : Semarang, 16-12-1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Semarang

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pulau Tujuh

Pada tanggal : 21 September 2020

An. KEPALA DESA

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
KAUR UMUM

MUHKLAS DI PUTRA
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros Desa Pulau Tujuh /B.IV Kode Pos
37352

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 472.1 / /PT/IX.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh,Kecamatan Pamenang Barat
Kabupaten Merangin, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARTINEM
Tempat,Tgl Lahir : Wonogiri, 12-09-1968
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak yang ke : I (Kesatu )
Alamat : Desa Pulau Tujuh, Rt 003 Rw 002

Nama yang tersebut diatas adalah benar anak kandung dari pasangan suami istri :

I. AYAH :
Nama :SUBUR ( Almarhum )
Umur :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

II. IBU :
Nama : Mariyem( Almarhum )
NIK : 1502134503450002
Ttl / Umur : Wonogiri, 17-08-1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Pulau Tujuh, Rt 003 Rw 002
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352

Dikeluarkan di : Pulau Tujuh

Pada tanggal : 21 September 2020

An. KEPALA DESA

KAUR UMUM

MUHKLAS DI PUTRA

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT
KANTOR KEPALA DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh Kode Pos 37352

Pulau Tujuh,04 Maret 2011

Perihal:Mohon Pencatatan dan Kepada Yth.

Penerbitan Kutipan Akta Bapak Kepala Kantor Badan Catatan Sipil
Kependudukan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh Kecamatan Pamenang Barat
Kabupaten Merangin dengan ini meng hadap warga kami mohon untuk dikeluarkan penerbitan kutipan
akta kelahiran atas Nama:

Nama : NIA DEVITA SARI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Sarko
Tgl Lahir : 10 Desember 1998
Anak ke : III ( Ketiga )
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
Bapak :
Nama : HARJO GIYONO Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pulau Tujuh Rt :012 Rw : 006
Ibu :
Nama : SUKINI Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Alamat : Desa Pulau Tujuh Rt :012 Rw :006

Demikian permohonan ini kami sampaikan mudah-mudahan Bapak berkenan untuk menerbitkan
Akte Kelahiran kepada nama yang tercantum diatas.

KEPALA DESA

DIDIT PAIDI

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT
KANTOR KEPALA DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh Kode Pos 37352

Pulau Tujuh,20 Januari 2011

Perihal:Mohon Pencatatan dan Kepada Yth.

Penerbitan Kutipan Akta Bapak Kepala Kantor Badan Catatan Sipil
Kependudukan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh Kecamatan Pamenang Barat
Kabupaten Merangin dengan ini meng hadap warga kami mohon untuk dikeluarkan penerbitan kutipan
akta kelahiran atas Nama:

Nama : SUTRIMAN
Jenis kelamin : Laki Laki
Tempat Lahir : Temanggung
Tgl Lahir : 07 Juni 1956
Anak ke : I ( pertama )
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
Bapak :
Nama : ABUSERI (Alm ) Umur :-
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Pekerjaan :-
Alamat :-
Ibu :
Nama : KAMSIDAH Umur : 73 tAHUN
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Gambasan Temanggung Jateng

Demikian permohonan ini kami sampaikan mudah-mudahan Bapak berkenan untuk menerbitkan
Akte Kelahiran kepada nama yang tercantum diatas.

AN.KEPALA DESA
KAUR UMUM

M. GHUFRON
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352

Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru
Penerima :………………………………
Tanggal :………………………………
Paraf :……………………………….

Bangko, April 2007

Perihal:Mohon Pencatatan dan Kepada Yth.

Penerbitan Kutipan Akta Bapak Kepala Kantor Badan Catatan
Sipil Kependudukan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pelapor :
Nama : S. Arman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mampun Baru
Mohon Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran kepada :
Anak :
Nama : IKA MUSLIFA
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat Lahir : SARKO
Tgl Lahir : 11 MARET 1999
Anak ke : II ( Kedua )
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
Bapak :
Nama : AHMAD SOBIRIN Umur : 26 tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Ds. Mampun Baru
Ibu :
Nama : SRI REZEKI Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds. Mampun Baru

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan dibawah
ini, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Saksi-saksi :

Nama : S.Arman PEMOHON

Umur : 38 tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru ( )
Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru
Penerima :………………………………
Tanggal :………………………………
Paraf :……………………………….

Bangko, Arpril 2007

Perihal:Mohon Pencatatan dan Kepada Yth.

Penerbitan Kutipan Akta Bapak Kepala Kantor Badan Catatan
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Sipil Kependudukan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Merangin
Di-
Bangko

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pelapor :
Nama : S. Arman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mampun Baru
Mohon Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran kepada :
Anak :
Nama : HALIMAH
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat Lahir : KAMPAR
Tgl Lahir : 08 Maret 197
Anak ke : 7( Ketujuh )
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
Bapak :
Nama : SAMSU (Alm ) Umur : tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat :
Ibu :
Nama : L E H A (Alm ) Umur : tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat :

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan dibawah
ini, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Saksi-saksi :

Nama : S.Arman PEMOHON

Umur : 38 tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru ( )

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru

Penerima :………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Tanggal :………………………………
Paraf :……………………………….
Bangko, 2007

Perihal:Mohon Pencatatan dan Kepada Yth.

Penerbitan Kutipan Akta Bapak Kepala Kantor Badan Catatan
Sipil Kependudukan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Merangin
Di-
Bangko

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pelapor :
Nama : S. Arman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mampun Baru
Mohon Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran kepada :
Anak :
Nama : ISTAMAR HARYONO
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Lahir : SARKO
Tgl Lahir : 04 MARET 1995
Anak ke : V( LIMA )
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
Bapak :
Nama : DATUN Umur : 50 tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Mampun Baru
Ibu :
Nama : MUTIAH Umur : 48 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Mampun Baru

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan dibawah
ini, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Saksi-saksi :

Nama : S.Arman PEMOHON

Umur : 38 tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B IV Kode Pos
37352
Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat: Desa Mampun Baru

Penerima :………………………………
Tanggal :………………………………
Paraf :……………………………….