SURAT KETERANGAN

Nomor : 470/524/KD/XII/2020

Kepala Desa Pagur Kecamatan Panyabungan Timur, Provinsi Sumatera Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD SYUKRON

Tempat / Tgl/ Lahir : Pagur, 05 Mei 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Desa Pagur, Kecamatan Panyabungan Timur
Kabupaten Mandailing Natal

Adalah Suami sah dari :

Nama : FITRI ELIDA

Tempat / Tgl/ Lahir : Pagur, 13 Januari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Desa Pagur, Kecamatan Panyabungan Timur
Kabupaten Mandailing Natal

Keterangan :

1. Bahwa Pasangan Suami Istri yang namanya tersebut diatas adalah telah mengalami
Kerusakan pada Kutipan Akta Nikah dengan Nomor Seri : BJ 0938713. serta dengan
Nomor Akta Nikah : 130/76/II/2005.

Demikian Surat Keterangan Penduduk ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI : PAGUR
PADA TANGGAL : 21 DESEMBER 2020
KEPALA DESA PAGUR

INDRA SUDANA