SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK DAN TIDAK

BERPACARAN SELAMA MASA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JODI
Tempat/ Tgl Lahir : Sungkai 23 Mei 1999
NIM : 180141434
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Agama : Islam
No HP : 082279755607 (wa)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak berpacaran selama masa
kuliah.

Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun.

Pangkalanbaru, 4 September 2019

Yang membuat pernyataan

JODI