SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarti
Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 5 Februari 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl III lk Menggala, Kelurahan Menggala Tenggah Kec.
Menggala
NoHP : 085379528089
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalah gunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

SUNARTI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarti
Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 5 Februari 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl III lk Menggala, Kelurahan Menggala Tenggah Kec.
Menggala
No HP : 085379528089

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara

atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum yangtetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaandari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

SUNARTI
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Fitri

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 20 September 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Beringin Gunung Sakti, Kelurahan Menggala Selatan
Kec. Menggala
NoHP : 085769998903
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalah gunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

YULIA FITRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Fitri

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 20 September 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Beringin Gunung Sakti, Kelurahan Menggala Selatan
Kec. Menggala
No HP : 085769998903

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara

atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum yangtetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaandari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

YULIA FITRI
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Debit Ariska, S.Pd

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 7 November 1993
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. IV UGI No 104 RT/RW 002/002
NoHP : 082375311993
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalah gunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

DEBIT ARISKA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Debit Ariska, S.Pd

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 7 November 1993
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. IV UGI No 104 RT/RW 002/002
NoHP : 082375311993

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara

atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum yangtetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaandari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

DEBIT ARISKA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawansyah
Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 2 September 1995
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. IV LK Lingai, Kel. Menggala Tengah, Kec.
Menggala
NoHP : 085783338525
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalah gunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

WAWANSYAH
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawansyah
Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 2 September 1995
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. IV LK Lingai, Kel. Menggala Tengah, Kec.
Menggala
NoHP : 085783338525

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yangtetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaandari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

WAWANSYAH
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmad Irpan

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 4 September 1998
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Beringin Gunung Sakti, Kelurahan Menggala Selatan
Kec. Menggala
NoHP : 085669503120
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalah gunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

RAHMAD IRPAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmad Irpan

Tempat /tanggal Lahir : Menggala, 4 September 1998
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Beringin Gunung Sakti, Kelurahan Menggala Selatan
Kec. Menggala
NoHP : 085669503120

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yangtetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaandari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Menggala, 21 September 2020

Yang menyatakan,

RAHMAD IRPAN