SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Lisa Rahma Dhani

NIK : 7208075401980001
Tempat / Tanggal lahir : Kayu Agung, 14-01-1998
Alamat : Dusun I, Desa Tinombala, Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong.

 
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang dalam kondisi mengandung
(hamil diluar nikah), demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun. Agar tidak terjadi perselisihan antar pihak ahli waris dikemudian hari.
Apabila ternyata saya membuat surat pernyataan ini tidak benar atau melanggar pernyataan ini, maka
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Tinombala, 27 Januari 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/wali

Materai

MOH.MACHRUS
LISA RAHMA DHANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sunari
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat: Karya Mukti Kecamatan Damsol Kabupaten Donggala

Selanjutnya akan disebut Pihak Pertama (I)

Nama : Gito Suwito

Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat: RT 03, Dusun II, Desa Tinombala Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong

Selanjutnya akan disebut Pihak Kedua (II)

Dengan Ini bahwa saya Sunari sebagai Pihak Pertama (I) telah mengizinkan dan mengikhlaskan
anak saya Sindriani Ulfa menikah dengan Wahyono Putra Dari Bapak Gito Suwito Sebagai Pihak Kedua
(II).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun.
Apabila saya mengingkari surat pernyataan tersebut saya siap dituntut dengan hukum yang berlaku.

.........................., ...............................2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(YANG MEMBUAT PERNYATAAN)

SUNARI GITO SUWITO