Pemerintah Desa/Kelurahan : Tinombala KODE . F - 2.

02
Kecamatan : Ongaka Malino
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Ket : Lampiran 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Lampiran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : Lampiran 3 : Desa/Kelurahan
Lampiran 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : S U T R I N O
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1 Nama : S U G I O N O
2 Jenis kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 2 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : C I A M I S
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl 2 0 Bln 0 7 Thn 1 9 7 3
6 Pukul :
7 Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8 Kelahiran ke _ : 2 1, 2, 3, 4, ................
9 Penolong Kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : Gram
11 Panjang bayi : Cm
IBU
1NIK :
2 Nama lengkap : S U T I J A H Almarhum
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat : Dusun, III
a. Desa/Kelurahan Tinombala c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1NIK :
2 Nama lengkap : S U T R I N O Almarhummah
3 Tanggal lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat : Dusun, III
a. Desa/Kelurahan Tinombala c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1NIK : 7 2 0 8 0 7 2 0 0 8 7 3 0 0 0 2
2 Nama lengkap : S U G I O N O
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : 0 9
6 Alamat : Dusun, III
a. Desa/Kelurahan Tinombala c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI I
1NIK : 7 2 0 8 0 7 0 1 0 7 4 2 0 0 8 9
2 Nama lengkap : H A T I M
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun, I
a. Desa/Kelurahan Tinombala c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
S A K S I II
1NIK : 7 2 0 8 0 7 1 2 0 4 5 8 0 0 0 1
2 Nama Lengkap : M U R T I J A N
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun, I
a. Desa/Kelurahan Tinombala c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
Mengetahui Tinombala 2018
Kepala Desa Tinombala Pelapor

SUPRIYANTO SUGIONO
Pemerintah Desa/Kelurahan : Tinombala Sejati KODE . F - 2.02
Kecamatan : Ongaka Malino
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Ket : Lampiran 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Lampiran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : Lampiran 3 : Desa/Kelurahan
Lampiran 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : D E D I A N T O
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1 Nama : Z A H R A A P R I L I A N I
2 Jenis kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : T I N O M B O
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari S E N I N Tgl 0 4 Bln 0 4 Thn 2 0 1 6
6 Pukul :
7 Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 23. Kembar 3 4. Kembar 45. Lainnya
8 Kelahiran ke _ : 1 1, 2, 3, 4, ................
9 Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : 2900 Gr
11 Panjang bayi : 50 Cm

IBU
1NIK : 7 2 0 8 1 2 4 1 0 7 9 5 0 0 1 8
2 Nama lengkap : E K A H A R T A T I P U T R I
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 0 Bln 0 6 Thn 1 9 9 5 Umur
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun, Sido Dadi
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1NIK : 7 2 0 8 0 7 1 5 0 2 9 2 0 0 0 3
2 Nama lengkap : D E D I A N T O
3 Tanggal lahir/Umur : Tgl 1 5 Bln 0 2 Thn 1 9 9 2 Umur
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun, Sido Dadi
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia

PELAPOR
1NIK : 7 2 0 8 0 7 1 5 0 2 9 2 0 0 0 3
2 Nama lengkap : D E D I A N T O
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : 0 9
6 Alamat : Dusun, Sido Dadi
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah

SAKSI I
1NIK : 7 2 0 8 0 7 1 5 0 2 9 2 0 0 0 3
2 Nama lengkap : D E D I A N T O
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun, Sido Dadi
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
S A K S I II
1NIK : 7 2 0 8 0 7 6 8 0 2 7 8 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : P U R W A N T I
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun, Sido Dadi
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
Mengetahui Tinombala Sejati, 2018
Kepala Desa Tinombala Sejati Pelapor

MUDAWAM DEDI ANTO

Pemerintah Desa/Kelurahan : Tinombala Barat KODE . F - 2.02
Kecamatan : Ongaka Malino
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Ket : Lampiran 1: UPTD/Instansi Pelaksana
Lampiran 2: Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : Lampiran 3: Desa/Kelurahan
Lampiran 4: Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : R I Z A L A
Nomor Kartu Keluarga : 7 2 0 8 2 2 2 7 0 9 1 6 0 0 0 1
BAYI / ANAK
1 Nama : M U H A M M A D W A H Y U
2 Jenis kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : M O U B A N G
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl 2 3 Bln 0 1Thn 2 0 1 3
6 Pukul :
7 Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 3. Kembar 4. Kembar 5. Lainnya
8 Kelahiran ke _ : 1 1, 2, 3, 4, ................
9 Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : Kg
11 Panjang bayi : Cm
IBU
1NIK : 7 2 0 8 0 3 4 7 0 8 9 3 0 0 0 1
2 Nama lengkap : M A R I A M
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 7 Bln 0 8 Thn 1 9 9 3 Umur
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Tinombala Barat c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Tgl Pencatatan Perkawina: Tgl Bln Thn
AYAH
1NIK : 7 2 0 8 1 2 0 6 0 6 9 1 0 0 0 2
2 Nama lengkap : R I Z A L A
3 Tanggal lahir/Umur : Tgl 0 6 Bln 0 6 Thn 1 9 9 1 Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Tinombala Barat c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1NIK : 7 2 0 8 0 7 0 3 1 1 7 1 0 0 0 2
2 Nama lengkap : M O H T A U F A N L A B A T J O
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : 8 8
6 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI I
1NIK : 7 2 0 8 0 7 0 5 0 8 8 2 0 0 0 2
2 Nama lengkap : Z A E N A L
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : Dusun, V
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
S A K S I II
1NIK : 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 4 8 0 0 3 8
2 Nama Lengkap : S U T R I
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Tinombala Sejati c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. Provinsi Sulawesi Tengah
Mengetahui Tinombala Barat, 2018
Kepala Desa Tinombala Barat Pelapor

MOH. TAUFAN LABATJO

Pemerintah Desa/Kelurahan : Sumber Agung KODE . F - 2.02
Kecamatan : Mepanga
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Lampiran 1Ket : : UPTD/Instansi Pelaksana
Lampiran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : Lampiran 3 : Desa/Kelurahan
Lampiran 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : H E R I Y A N T O
Nomor Kartu Keluarga : 7 2 0 8 0 7 1 8 0 9 1 2 0 0 1 2
BAYI / ANAK
1 Nama : K H E Y R A A Q I L A A Z A H R A
2 Jenis kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : K A Y U A G U N G
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari J U M A T Tgl 2 0 Bln 0 5 Thn 2 0 1 6
6 Pukul : 0 7 0 0
7 Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8 Kelahiran ke _ : 2 1, 2, 3, 4, ................
9 Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : 2500 Gram
11 Panjang bayi : 48 Cm
IBU
1NIK : 7 2 0 8 0 7 5 9 0 6 9 4 0 0 0 2
2 Nama lengkap : E L O K M A S B U L L A H
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 9 Bln 0 6 Thn 1 9 9 4 Umur
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun, V
a. Desa/Kelurahan Sumber Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1NIK : 7 2 0 8 0 7 0 3 0 6 9 2 0 0 0 1
2 Nama lengkap : H A R I Y A N T O
3 Tanggal lahir/Umur : Tgl 0 3 Bln 0 6 Thn 1 9 9 2 Umur
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Sumber Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1NIK : 7 2 0 8 0 7 0 3 0 6 9 2 0 0 0 1
2 Nama lengkap : H E R I Y A N T O
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : 0 9
6 Alamat : Dusun, V
a. Desa/Kelurahan Sumber Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI I
1NIK :
2 Nama lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Sumber Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
S A K S I II
1NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Sumber Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
Mengetahui Sumber Agung, 2018
Kepala Desa Sumber Agung Pelapor

HERIYANTO
Pemerintah Desa/Kelurahan : Kota Raya Barat KODE . F - 2.02
Kecamatan : Mepanga
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Ket : Lampiran 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Lampiran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : Lampiran 3 : Desa/Kelurahan
Lampiran 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : A H M A D K H O I R I
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1 Nama : JALALLUDIN ABDULLAH AKBAR
2 Jenis kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 2 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : S U M B E R A G U N G
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari K A M I S Tgl 1 4 Bln 0 7 Thn 2 0 1 6
6 Pukul : 1 7 5 0
7 Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8 Kelahiran ke _ : 1 1, 2, 3, 4, ................
9 Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : 3600 Gram
11 Panjang bayi : 51 Cm
IBU
1NIK : 7 2 0 8 1 2 5 6 1 0 8 9 0 0 0 3
2 Nama lengkap : L I L I S R A H M A W A T I
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 6 Bln 1 0 Thn 1 9 8 9 Umur
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun, III
a. Desa/Kelurahan Kota Raya Barat c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1NIK : 3 5 1 0 0 5 2 8 1 2 8 8 0 0 0 1
2 Nama lengkap : A H M A D K H O I R I
3 Tanggal lahir/Umur : Tgl 2 8 Bln 1 2 Thn 1 9 8 8 Umur
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Kota Raya Barat c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
6 Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2 WNA
7 Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1NIK : 3 5 1 0 0 5 2 8 1 2 8 8 0 0 0 1
2 Nama lengkap : A H M A D K H O I R I
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : 0 9
6 Alamat : Dusun, V
a. Desa/Kelurahan Kota Raya Barat c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI I
1NIK : 7 2 0 8 1 2 2 1 1 0 5 3 0 0 0 1
2 Nama lengkap : M O H J A M I L H U S E N
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Kayu Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
S A K S I II
1NIK : 7 2 0 8 1 2 6 6 0 4 6 5 0 0 0 1
2 Nama Lengkap : M I A H
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : Dusun,
a. Desa/Kelurahan Kayu Agung c. Kab./Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Mepanga d. Provinsi Sulawesi Tengah
Mengetahui Kota Raya Barat, 2018
Kepala Desa Kota Raya Barat Pelapor

AHMAD KHOIRI