PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI` MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO

DESA TINOMBALA
Alamat: Jalan Garuda Blok M. No. 13 Kode Pos 94479
SURAT IZIN PESTA
Nomor : 140/ / Kesra

Berdasarkan Pernyataan dari warga penyelenggara kegiatan pesta tanggal 19 September

2022 sekaligus selaku penanggung jawab pesta, maka dengan ini kami selaku Pemerintah Desa
memberikan izin kepada :
 Nama : Sutiono
 NIK : 7208070404670001
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Tempat dan tanggal lahir : Jember 04-14-1967
 Kerwarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun I Desa Tinombala, Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong

Berikut jenis kegiatan yang akan dilaksanakan :

 Bentuk Kegiatan : Pesta Pernikahan
 Hari/ Tanggal : Senin & selasa /9&10 Oktober 2022
 Jam/ Waktu : 08.00 wita s/d selesai
 Hiburan : Elekton
 Tempat : Bpk Sutiono
Dusun I Desa Tinombala, Kec. Ongka Malino,
Kab. Parigi Moutong.
Demikian surat izin ini diterbitkan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tinombala, 19 September 2022

Sekretaris Desa Tinombala

TAUFIK NUR FAIZIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN ONGKA MALINO
DESA TINOMBALA
Alamat : Jalan Garuda Blok M. No. 13 Kode Pos 94379
SURAT IZIN POTONG SAPI
Nomor : 140/ / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Tinombala, dengan ini memberikan
izin kepada:
 Nama : Sutiono
 NIK : 7208070404670001
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Tempat dan tanggal lahir : Jember 04-14-1967
 Kerwarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun I Desa Tinombala, Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong

 Keperluan : Pesta Pernikahan

 Jumlah : 1 (Satu)
 Jenis Kelamin : ................................................
 Warna Bulu : ................................................
 Warna Tanduk : ................................................
 Warna Ekor : ................................................
 Tanggal Pemotongan: .......................................2022

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tinombala, 19 September 2022

Sekretaris Desa Tinombala

TAUFIK NUR FAIZIN

 SURAT PERNYATAAN PESTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

 Nama : Sutiono
 NIK : 7208070404670001
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Tempat dan tanggal lahir : Jember 04-14-1967
 Kerwarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun I Desa Tinombala, Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong

Pada Hari ini : Senin 19 September 2022

Jam : 09.00 Wita
Tempat : Kantor Desa Tinombala

Dihadapan Tim Pemerintah Desa Tinombala Kecamatan Ongka Malino Kabupaten Parigi
Moutong.
Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa :
1. Siap melaksanaan Protokol Kesehatan ( Masker, Hand Sanitaizer )
2. Siap menghormati serta melaksanakan aturan ketertiban masyarakat pada
umumnya
3. Siap membertikan / menutup acara pesta pada jam 23 : 00 Wita
4. Diperhentikan / ditutup acara pesta apabila terjadi hal-hal yang merugikan baik
pribadi ataupun lingkungan masyarakat
5. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi klaster baru akibat dari mengumpulkan
orang dalam acara pesta pernikahan yang kami laksanakan, serta bersedia
ditindak/sanksi hukum perdata maupun pidana sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian surat pertanyaan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tinombala, 19 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

SUTIONO
Mengetahui
Sekretaris Desa Tinombala

TAUFIK NUR FAIZIN