SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISTAM
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 14-07-1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat KTP : Jl. Plongkowati Rt 004 Desa Purwoharjo

Saya Sebagai Pemohon Surat Izin Keramaian Pada Acara

Pernikahan/Khitanan/Tasyakuran yang akan diselenggarakan pada Hari Senin Tanggal 25 Juli
2022 selama pelaksanaan Pesta, Sanggup Menjalankan Persyaratan dibawah ini :
1. Melakukan Pengecekan Suhu Tubuh seluruh Tamu Undangan menggunakan termogun;
2. Tidak Bersalaman/berjabat Tangan/kontak Fisik;
3. Tidak Menyediakan Hidangan Prasmanan, melainkan dengan menyediakan Nasi Kotak;
4. Memakai Masker/Face Shield Dan Menyediakan Masker bagi seluruh Tamu Undangan;
5. Menyediakan Tempat Cuci Tangan dan Sabun;
6. Melakukan Jaga Jarak Selama Pelaksanaan Pesta (Pengaturan Jarak pada Kursi dan Meja
disesuaikan dengan jumlah Tamu Undangan, Meja Bulat 4 Orang, Meja Panjang 4 Orang);
7. Meminimalisir Jumlah Tenaga Pendukung Acara Keluarga Rewang;
8. Pengawasan dilakukan oleh Pihak Keamanan/Melibatkan Satlinmas Desa;
9. Menyediakan Pemberitahuan Wajib menggunakan masker,jaga jarak,cuci tangan/Hand
Sanitizer,Tidak Bersalaman menggunakan Spanduk ditempat acara dan pada Kartu Undangan;
10. Jumlah Undangan yang disebar luas dibatasi,tidak diperkenankan mengundang tamu dari luar
daerah Kabupaten Tebo.

Apabila kami/Tuan Rumah dan jajaran panitia melanggar poin-poin diatas maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pesta dapat dibubarkan
Oleh petugas yang Berwenang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Senin, 18 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua Panitia Pelaksana Pesta Tuan Rumah

MATERAI
10.000
UJANG AFRIYADI MISTAM

Mengetahui
Ketua Satgas Penanganan Covid 19 Ketua Satgas Penanganan Covid 19
Tingkat Desa Tingkat Kecamatan
Kepala Desa Purwoharjo Camat Rimbo Bujang

MUSAIDIN, A.Md TUSLAM,A.Pt.,M.Si

Pembina IV/a
NIP. 19750905 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISTAM
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 14-07-1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat KTP : Jl. Plongkowati Rt 004 Desa Purwoharjo

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sanggup memenuhi aturan yang telah ditetapkan
dalam surat edaran bupati tebo nomor : 82/BPBD/VIII/2021 tanggal 18 Agustus 2021 tentang
PPKM berbasis Mikro Level 3 serta mengoptimalkan posko penanganan Corona Virus Disease
2019 ditingkat desa dan kelurahan untuk pengadilan Corona Disease 2019 di Kabupaten Tebo,
pada poin O yang menyatakan tentang pelaksanaan pesta resepsi pernikahan atau pesta hajatan
lainya dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Saya selaku tuan rumah bersama panitia pesta berjanji akan menerapkan protocol kesehatan
secara lebih ketat
2. Saya selaku tuan rumah bersama panitia akan menerapkan 4M ( Memakai Masker,
Menyediakan Tempat Cuci Tangan dengan Sabun dan air mengalir, menjaga jarak/Kontak fisik
dan menghindari makan ditempat)
3. Saya selaku tuan rumah bersama panitia tidak akan menyediakan makan berbentuk prasanan
dan sebagai gantinya akn disiapkan nasi kotak
4. Mengatur tempat duduk pesta agak tidak terjadi kontak fisik antara tamu dengan tuan rumah/
panitia maupun tamu dengan tamu lainya.

Demikian pernyataan saya buat dengan sadar sebagai bentuk kepatuhan akan peraturan
yang telah ditetapkan apabila dikemudian hari saya beserta panitia terbukti tidak menaati isi dari
surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Senin, 18 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

MISTAM

Saksi- Saksi
1. Kuswanto ( KaDus ) :………………………..

2. Ujang Afriyadi ( Ketua Pemuda ) :………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
Purwoharjo, 18 Juli 2022

Nomor : 300/ /Pem/2022 Kepada

Lamp : - Yth Camat Rimbo Bujang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di –
Izin Keramaian Wirotho Agung

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan seorang warga Desa Purwoharjo Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo sebagai berikut :

Nama : MISTAM
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 14-07-1968
Nik : 1509041407680003
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Plongkowati Rt 004 Desa Purwoharjo
Kecamatan Rimbo Bujang, Kabupaten Tebo
Keterangan : Nama tersebut adalah benar warga Desa
Purwoharjo,Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo dan
nama tersebut akan melaksanakan acara
Tasyakuran Pernikahan anaknya pada Hari Senin
Tanggal 25 Juli 2022 Jam 08.00 Wib s/d
Selesai.

Demikian pengantar ini kami buat atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN,A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan. Pendowo No. 01 Kode Pos. 37553
Purwoharjo, 18 Juli 2022

Nomor : 330/ / 2022 Kepada

L a m : ------ Yth, Bapak Kapolsek Rimbo Bujang
Hal : Ijin Keramaian Di-
Wirotho Agung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo. Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya:
 Nama : MISTAM
 TTL : Cilacap, 14-07-1968
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Jl. Plongkowati Rt 004 Desa Purwoharjo Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo.
Dimana orang tersebut hendak mengadakan keramaian dalam rangka Acara Pesta
tasyakuran Pernikahan Anaknya dengan hiburan Organ Tunggal yang akan
dilaksanakan pada:
 Hari : Senin
 Tanggal : 25 Juli 2022
 Waktu : 08.00 s/d Selesai WIB
 Tempat : Jl. Plongkowati Rt 004 Desa Purwoharjo Kecamatan
Rimbo Bujang Kabupaten Tebo.
Demikian surat pengantar ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ijin ini
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN,A.Md