SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN ROTE NDAO

UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Briven Jimy Pandie,A.Md

JenisKelamin : Laki - Laki

TempatTgl. Lahir/Usia : Kupang, 03 Juni 1987/ 35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer

Alamat : Tongga, Rt 005/RW 002 Desa Mbueain, Kecamatan Rote Barat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan pengumuman Seleksi
Calon PPK Kabupaten Rote Ndao Nomor: 230/TU.01/5314/2022, tanggal 18 November 2022

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 27
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Baa, 28 November 2022

Pendaftar,

(Briven Jimy Pandie,A.Md)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK
KABUPATEN ROTE NDAO
KECAMATAN ROTE BARAT

1. Nama : Briven Jimy Pandie,A.Md

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Kupang, 03 Juni 1987/ 35 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer
5. Alamat : Tongga, Rt 005/Rw 002,Desa Mbueain Kecamatan Rote Barat
6. Status Perkawinan
a. Sudah
b. Nama Istri : Yusnita Anggraini Ndolu,S.Pd
c. Jumlah Anak : 1 (Satu)
7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD InpresPerumnasSatu, Tahun1999
b. SMP : SMP Negeri 8 Kupang, Tahun2002
c. SMA/SMK : SMK Negeri 2 Kupang, Tahun 2005
d. Diploma : Politeknik Negeri Kupang, Tahun 2008
8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan : Pernahmen jadi anggota PPS Desa Mbueain, Tahun 2019

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Baa, 28 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Briven Jimy Pandie ,A.Md)

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Briven Jimy Pandie,A.Md

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kupang, 03 Juni 1987/ 35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer

Alamat : Tongga, Rt 005/RW 002 Desa Mbueain, Kecamatan Rote Barat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Rote Ndao
Kecamatan Rote Barat Desa Mbueain

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Taahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sahat
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melalukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan
pada penyelenggara Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. Tidak ada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK KPU Kabupaten Rote Ndao.

Baa, 28 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Briven Jimy Pandie,A.Md)

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS FEAPOPI
Jl. Ba’a – Feapopi, DesaSiomeda, Kec. Rote Tengah
E-mail : puskesmasfeapopi@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :869/88/PF/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mardhisem Mbeo
NIP : 19910308 201903 1 005
Pekerjaan : Dokter Umum pada UPTD Puskesmas Feapopi
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Briven Jimy Pandie,A.Md
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Tongga, Rt 005/RW 002 Desa Mbueain, Kecamatan Rote Barat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 50 kg
Gol.Darah :O
TD : 110/60 mmHg
Kolesterol : 130 mg/dl
GDS : 110 mg/dl
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan : UNTUK KELENGKAPAN BERKAS
MENGIKUTI SELEKSI ANGGOTA PPK KECAMATAN.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.

Siomeda, 28 November 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. Mardhisem Mbeo

NIP. 19910308 201903 1 005