LAPORAN PELAYANAN KB POLIKLINIK KEBIDANAN

RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

BULAN : MARET
TAHUN : 2021
NAMA BIAYA
PESERTA PENCABUTA GANTI BPJS
NO TGL RM/NIK ALAMAT UMUR J.ANAK JENIS ALKON CARA DARI ULANGAN KETERANGAN
KB IBU SUAMI N UMUM
METODE PBI NON
PBI

1 3/9/2021 08.31.45 Baru Ida Ayu Sinta Citra I Gst Jaya Jln. Gn Gede GG 26 1 KB Suntik 3 v dr. Suardiana,
Pertiwi Manggis Bulan Sp.OG

I Nym Arya
2 ### 02.44.87 Baru Verra Noviyanti Gita Asrama kikauser 29 2 Pasang IUD V dr. Suardiana,
aspol kuta (IUD Cut 380A) Sp.OG
Pramana

3 ### 510303581089005 Lama Made Rusmini Nym Arik Br. Sema 2 KB Suntik 3 V
Singapadu Bulan

Dusun Pande mas Pasang IUD

4 ### 5106025507930001 Lama Ni Luh Putu Yuliastini Ade Rolan desa kamasan, 28 2 Cabut IUD IUD ke IUD V
(IUD Cut 380A)
klungkung

Denpasar, 01 September 2020

Ketua Faskes KB

dr. Putu Trisna Handayani, Sp. OG

Penata Tk. I/III d

NIP. 197306132009022002
 LAPORAN P
RSUD

BULAN : Agustus
TAHUN :: 2021
NAMA
NO TGL RM/NIK PESERTA KB
IBU SUAMI

1 8/16/2021 5102055804930003 baru -

GST AYU ARI
KRISTIYANTI
 LAPORAN PELAYANAN KB POLIKLINIK KEBIDANAN
RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

GANTI CARA
ALAMAT UMUR J.ANAK JENIS ALKON PENCABUTAN DARI METODE

JLN GAJAH SURO

NO 5 BELUSUNG
PEGUYANGAN KAJA 28 0 IUD
DENPASAR UTARA

Denpasar, 10 Agustus 2021

Ketua Faskes KB

dr.Putu Trisna Handayani,Sp.OG

Pembina/IVb
NIP. 197306132009022002
 BIAYA
ULANGAN BPJS KETERANGAN
UMUM
PBI NON PBI

√
 LAPORAN PELAYANAN KB POLIKLINIK KEBIDANAN
RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

BULAN : APRIL
TAHUN : 2021
NAMA BIAYA
GANTI BPJS
NO TGL RM/NIK PESERTA ALAMAT UMUR J.ANAK JENIS ALKON PENCABUTA CARA DARI ULANGAN KETERANGAN
KB IBU SUAMI N UMUM
METODE PBI NON
PBI

Luca Jln bukit hijau

1 4/16/2021 5103051210800003 Baru Vitriani VII No I 40 2 Vasektomi v dr. Andre, Sp.U
Manlio Jimbaran

2 1/4/2021 01.32.72 Baru Eka ayu toni Br. Dinas Sara 28 2 insersi IUD V dr. Ratna Dewi,
widiasih Abuan Susut Sp.OG

Denpasar, 03 Mei 2021

Ketua Faskes KB

Penata Tk. I/III d

NIP. 197306132009022002
 LAPORAN PELAYANAN KB POLIKLINIK KEBIDANAN
RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

BULAN : : JULI
TAHUN : : 2021
NAMA GANTI BIAYA
PESERTA JENIS PENCABUT CARA
NO TGL RM/NIK KB ALAMAT UMUR J.ANAK ALKON AN DARI ULANGAN BPJS
IBU SUAMI UMUM
METODE PBI

1 NIHIL
Denpasar, 10 Agustus 2021
Ketua Faskes KB

Pembina/IVb
NIP. 197306132009022002
BIAYA
BPJS KETERANGAN
NON PBI
 LAPORAN PELAYANAN KB POLIKLI
RSUD BALI MANDARA PROV

BULAN : : September
TAHUN : : 2021
NAMA
NO TGL RM/NIK PESERTA KB ALAMAT UMUR
IBU SUAMI

1
NIHIL
AN PELAYANAN KB POLIKLINIK KEBIDANAN
SUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

BIAYA
GANTI CARA
J.ANAK JENIS ALKON PENCABUTAN DARI METODE ULANGAN BPJS
UMUM
PBI NON PBI

Denpasar, 10 Agustus 2021

Ketua Faskes KB

dr.Putu Trisna Handayani,Sp.OG

Pembina/IVb
NIP. 197306132009022002
KETERANGAN