PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS
BATU BANDUNG
Desa Batu Bandung, Kecamatan Muara Kemumu (39372)
KEPAHIANG
Kepahiang, 05 April 2022

Nomor : 445/ /PKM-BB/2022 Kepada

Lampiran : berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa KabupatenKepahiang
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Anak Di-
Kedua a.n Ns.Lia Merita, S.Kep Kepahiang
NIP.199305232019032006

Menindaklanjuti surat permohonan cuti melahirkan anak kedua a.n Ns.Lia

Merita, S.Kep NIP.199305232019032006 Fungsional Umum di Puskesmas Batu
Bandung Kabupaten Kepahiang, selama 3 bulan, terhitung tanggal 05 Mei s.d
05 Agustus 2022. Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat
menyetujui, untuk menindaklanjuti surat cuti ini, kami serahkan kepada bapak
(permohonan terlampir).
Demikian permohonan cuti melahirkan anak kedua ini disampaikan, atas
bantuan ibu/bapak diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Batu

Bandung

NS. Susana, S.Kep

NIP. 198306122011012013
 Kepahiang, 05 April 2022

Perihal : Permohonan cuti melahirkan anak Kepada

kedua Ns.Lia Merita, S.Kep Yth. Kepala Dinas Kesehatan
NIP. 199305232019032006 Kabupaten Kepahiang
Di-
Kepahiang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ns.Lia Merita, S.Kep
NIP : 199305232019032006
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Alamat : Perumahan Raflesia Resident Blok D No.3, Kepahiang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan anak kedua selama

3 bulan terhitung mulai tanggal 05 Mei s.d 05 Agustus 2022 dan selama cuti
saya berada di Perumahan Raflesia Resident Blok D Nomor 3, Kepahiang
Kecamatan Kepahiang serta semua yang berkenaan dengan tugas-tugas, saya
limpahkan kepada teman sejawat saya Rahma Jeni, Amd.Kep Perawat
Terampil.
Demikian permohonan Cuti melahirkan anak kedua ini dibuat atas
bantuan bapak diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Ns.Lia Merita, S.Kep

NIP.199305232019032006

Cuti yang pernah diambil Catatan atasan

Dalam tahun yang bersangkutan yang bersangkutan

 Cuti Tahunan : Belum Kepala UPT Puskesmas Batu Bandung

 Cuti Sakit : Belum
 Cuti Alasan Penting : Belum
 Cuti Besar : Belum

NS. Susana,S.Kep
NIP. 198306122011032013
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang

H. TajriFauzan, SKM., M. Si
Pembina Tk.I
NIP. 197001271989031001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS BATU

BANDUNG
Desa Batu Bandung, Kecamatan Muara Kemumu (39372) KEPAHIANG

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor: 445/ /PKM-BB/2022

Menindaklanjuti surat permohonan cuti melahirkan anak pertama a.n Ns.Lia Merita,
S..Kep NIP.199305232019032006 selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 05 Mei s.d 05
Agustus 2022.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ns.Lia Merita, S.Kep
NIP : 199305232019032006
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Alamat : Perumahan Raflesia Residen Blok D Nomor 3, Kepahiang
Disebut pihak Kesatu (I)
Nama : Rahma Jeni, Amd.Kep
NIP : 198506082019032005
Jabatan : Perawat Terampil
Alamat : Jalur Dua, Kepahiang
Disebut pihak Kedua (II)
Pada hari ini Rabu tanggal 05 April 2022, pihak I (Kesatu) telah melimpahkan tugas
sebagai Petugas ruangan IGD di UPT Puskesmas Batu Bandung kepada pihak II (Kedua)
terhitung mulai tanggal 05 Mei s.d 05 Agustus 2022.
Demikian surat pelimpahan tugas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU (I)

Rahma Jeni, Amd.Kep Ns.Lia Merita, S.Kep

NIP. 198506082019032005 NIP. 199305232019032006

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Bandung

NS. Susana,S.Kep
NIP. 198306122011032013
  Kepahiang, 05 April 2022

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di-
Kepahiang

I. DATA PEGAWAI
Nama : Ns.Lia Merita, S.Kep NIP : 199305232019032006
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Masa Kerja : 2 th
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batu Bandung

I. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan : 2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : 4. Cuti Melahirkan : √ (anak kedua)
6. Cuti di luar
5. Cuti Karena Alasan Penting : Tanggungan Negara :

III. ALASAN CUTI

III. LAMANYA CUTI

Selama : 3 Bulan Mulai tanggal : 05 Mei s/d 05 Agustus 2022

IV. CATATAN CUTI***

1.Cuti Tahunan : 2. Cuti Besar :
Tahun Ket 3.Cuti Sakit :
N-2 4.Cuti Melahirkan : √ (anak kedua)
N-1 5.Cuti Karena Alasan Penting :
6.Cuti Diluar Tanggungan
N Negara :

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan Raflesia Resident, Blok D Nomor 3, Kabupaten
Kepahiang TELP. : 085366631851
Hormat Saya

( Ns.Lia Merita, S.Kep )

NIP : 19930523 201903 2 006

VII. PERTIMBANGAN ALASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUNGKAN TDK DISETUJUI****
Kepala UPT Puskesmas Batu Bandung

NS. Susana, S.Kep

Nip :198306122011032013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUNGKAN TDK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang

H. TajriFauzan, SKM.,M.Si
Pembina Tk.I
Nip: 197001271989031001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS BATU

BANDUNG
Desa Batu Bandung, Kecamatan Muara Kemumu (39372) KEPAHIANG

Kepahiang, 05 April 2022

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepahiang
di-
Kepahiang

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/ /PKM-BB/2022

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Bersama ini kami sampaikan usulan cuti 1 (satu) Berkas Disampaikan untuk
melahirkan anak kedua a.n Ns.Lia Merita, dapat diproses lebih
S.Kep lanjut dan diucapkan
NIP. 199604202019032008 terimakasih.

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

a. KEPALA UPT PUSKESMAS

n BATU BANDUNG

NS. SUSANA, S.KEP

NIP.198306122011012013