Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan KB
Kab. Banggai Laut
di-
Banggai

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAENAB U. HAMID, SST. MM

NIP : 19771208 200312 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tkt I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Banggai

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Banggai Laut selama 3 hari
kerja sejak tanggal 15 s/d 17 Mei 2017 dengan alasan urusan keluarga. Selama menjalankan
izin No. HP saya yang bisa dihubungi : 0853 - 9881 - 1818.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 12 Mei 2017

Yang Bermohon

Zaenab U. Hamid,SST.MM
Nip. 19771208 200312 2 010
 Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan KB
Kab. Banggai Laut
di-
Banggai

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Frederica Deby

NrPTT : 19.3.0012526

Alamat : Kel. Lompio, Kec. Banggai, Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB. Izin tersebut akan saya laksanakan selama 6 hari kerja sejak
tanggal 14 s/d 21 Aguatus 2017 untuk pengurusan perpanjangan STR. Selama menjalankan
izin alamat saya di Jl. Sungai Saddang No. S3F Makassar No HP 085342757771

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 12 Agustus 2017

Kepala UPTD Yang Bermohon

Kesehatan Banggai

Zaenab U. Hamid,SST.MM drg. Frederica Deby

Nip. 19771208 200312 2 010 NrPTT. 19.3.0012526
 Rahmawati Monoarfa
 Puskesmas Banggai

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Banggai

di-

Banggai
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Vergina Claudia

TTl : Palu, 21 Maret 1993

NIP/NrPTT : -

Jabatan : dr. Intersif UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Kel. Lompio Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas

Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan KB Kab. Banggai Laut dengan Alasan izin untuk
menunaikan Ibadah Umroh. Izin tersebut akan saya laksanakan selama 24 hari kerja sejak
tanggal 06 Februari 2017 s/d 06 Maret.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 10 Agustus

2016
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

BASRI, A.Md.Kep, SKM dr.Vergina

Claudia
NIP. 19640515 198403 1 028
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,
Kepala UPTD Kesehatan Banggai
di-
Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERLIANA, S.Farm.Apt

TTL : Bone, 02 Juni 1985

Nip : 19850602 201504 2 001

Jabatan : Apoteker

Alamat : Desa Lampa, Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Ibu Kepala UPTD Kesehatan Banggai
dengan Alasan Mengurus berkas Mulai Tanggal 13 sampai dengan 15 Maret 2017 .

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 11 Maret 2017

Yang Bermohon

HERLIANA
Nip. 19850602 201504 2 001
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala UPTD Puskesmas Banggai

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASNAWATI, A.Md.Kep

TTL : Lalong, 22 Oktober 1985

NIP : 19851022 201001 2 016

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Desa Lampa Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Ibu Kepala UPTD Puskesmas Banggai Kab.
Banggai Laut dengan Alasan izin untuk Mengikuti perkuliahan perdana korver D3 ke S1
Keperawatan di kampus STIKES NUSANTARA JAYA MAKASSAR Mulai tanggal 01
Februari 2017 s/d 06 Februari 2017.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 30 Januari 2017

Yang Bermohon

MASNAWATI, A.Md.Kep
Nip. 19851022 201001 2 016
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan KB
Kab. Banggai Laut
di-
Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siswatry Hasyar

TTL : Luwuk, 23 Juli 1986

NrPTT : 19.1.005 5914

Jabatan : Dokter Umum UPTD Kesehatan Banggai

Alamat : Kel. Lompio Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Kab. Banggai Laut dengan Alasan untuk mengikuti ujian tes
Program Pendidikan Dokter Spesialis.izin tersebut akan saya laksanakan sejak tanggal 25
maret 2017 s/d 31 mei 2017. Selama menjalankan ini alamat yang bersangkutan di Jl.
Toddopuli 7 no 5 Makassar No HP.081241273967.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 24 Maret

2017
Kepala UPTD Kesehatan Banggai Yang Bermohon

ZAENAB U. HAMID, SST,MM dr. Siswatry

Hasyar
NIP. 19771208 200312 2 010 NrPTT. 19.1.005 5914
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan KB
Kab. Banggai Laut
di-
Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUFIANI RASIU, A.Md.Keb

TTL : Lede, 02 Juni 1985

NIP : -

Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Desa Tinakin Laut Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Kab. Banggai Laut dengan Alasan untuk mengikuti ujian
kompetensi bidan di Makassar Mulai tanggal 21 maret 2017 s/d 31 maret 2017.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 20 Februari

2017
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

ZAENAB U. HAMID, SST,MM SUFIANI

RASIU, A.Md.Keb
NIP. 19771208 200312 2 010
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala UPTD Puskesmas Banggai

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTI BERNADUS, A.Md.Keb

TTL : Gonggong, 22 Januari 1993

NIP : ‘-

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Kel. Dodung Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Ibu Kepala UPTD Puskesmas Banggai Kab.
Banggai Laut dengan Alasan izin untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) Mulai
tanggal 13 Februari 2017 s/d 15 Februari 2017.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 10 Februari 2017

Yang Bermohon

SUSANTI BERNADUS, A.Md.Keb

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMLIA GANIAN,SE

TTL : Paisubatu, 26 juni 1981

NIP/NrPTT : -

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Desa Lampa Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kab. Banggai Laut dengan Alasan izin untuk Merayakan Natal dan Tahun Baru Mulai
tanggal 22 Desember 2016 s/d 03 Januari 2017.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 19 Desember

2016
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

BASRI, A.Md.Kep, SKM SAMLIA

GANIAN, SE
NIP. 19640515 198403 1 028
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LISNA RAHIM

TTL : Popisi, 06 Oktober 1982

NIP : 19821006 200901 2 005

Jabatan : Staf Puskesmas

Alamat : Desa Timbong Kec. Banggai Tengah

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kab. Banggai Laut dengan Alasan Berobat lanjut di Luwuk selama 7 (Tujuh) hari Terhitung
Mulai tanggal 17 Mei s/d 24 Mei 2016.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 16 Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

BASRI, A.Md.Kep, SKM LISNA RAHIM

NIP. 19640515 198403 1 028 NIP. 19821006 200901 2 005
Perihal : PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANTI T. TAIB

TTL : Gorontalo, 14 Mei 1973

NIP : 19730514 200604 2 018

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Kel. Lompio Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya diizinkan untuk melanjutkan
Pendidikan Strata 1 (S1) pada Universitas Tompotika Luwuk.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas pertimbangan Bapak diucapkan terimakasih

Mengetahui, Banggai, 22 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

BASRI, A.Md.Kep, SKM YANTI T. TAIB

NIP. 19640515 198403 1 028 NIP. 19730514 200604 2 018
Perihal : Permohonan Pindah Kepada Yth.
Bupati Banggai Kepulauan
Di.-
Salakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilmawati Abd. Rahim, AMKL
Nip : 19801031 200604 2 017
Pangkat/golongan : Pengatur, II/c

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari Puskesmas Banggai Kec.
Banggai Kab. Banggai Kepulauan ke Rumah Sakit Jiwa Madani Daerah Propinsi Sulawesi Tengah
dengan alasan mengikuti suami yang bertugas di Puskesmas Labuan Kab. Donggala Propinsi
Sulawesi Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Rekomendasi persetujuan dari direktur RSJ Madani daerah Propinsi Sulawesi Tengah
2. Persetujuan pindah dari Kepala Puskesmas Banggai Kec. Banggai kab. Banggai Kepulauan
3. Surat Persetujuan pindah tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banggai Kepulauan
4. SK 80 %, SK 100 % dan SK Terakhir Suami
5. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Suami
6. Akta Nikah
Demikian Permohonan ini dibuat, atas perkenaannya kami ucapkan terimakasih.

Banggai, 27 Pebruari 2009

Yang Bermohon

Hilmawati Abd. Rahim, AMKL

NIP : 19801031 200604 2 017
 DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI KEPULAUAN
PUSKESMAS BANGGAI
Jl. Patimura No. 177 Telp ( 0462 ) 21218 Banggai 94791
SULAWESI TENGAH

Perihal : Persetujuan Pindah Tempat Tugas

An. Midayani Maida

Kepada yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banggai Kepulauan
Di - Salakan

Dengan hormat,

Berdasar surat permohonan pindah tempat tugas :

Nama : MIDAYANI MAIDA
Nip : 19741214 200212 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
Alamat : Desa Adean Kec.Banggai Tengah Kab. Banggai Kepulauan
Maka dengan ini kami menyetujui permohonan pindah yang bersangkutan dari Puskesmas
Banggai Kecamatan Banggai Kabupaten Banggai Kepulauan ke Puskesmas Kintom
kecamatan Kintom Kabupaten Banggai.

Demikian kami sampaikan untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.

Banggai, 04 April 2011

Kepala Puskesmas Banggai

ABD. DJABBAR PAGA

NIP : 19560718 197703 1 002

Tembusan Kepada yth :

1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan
2. Bupati Banggai di Luwuk
3. Kepala Puskesmas Kintom di Kintom
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 SUSUNAN ACARA APEL
PUSKESMAS BANGGAI

1. PEMIMPIN MENYIAPKAN BARISANNYA.

2. PENERIMA APEL MENGAMBIL TEMPAT.

3. LAPORAN PEMIMPIN BARISAN KEPADA PENERIMA APEL.

4. AMANAT PENERIMA APEL, BARISAN DIISTIRAHATKAN.

5. PEMBACAAN DOA DIPIMPIN OLEH PENERIMA APEL.

6. LAPORAN PEMIMPIN APEL BAHWA APEL TELAH SELESAI.

7. PENERIMA APEL KEMBALI KE TEMPAT SEMULA, BARISAN DIBUBARKAN.

No : 445/756/UPTD Pusk.Bgi/2016
Lmpiran : -
Perihal : Permohonan Paspor

Kepada Yth
Kepala Kantor Imigrasi
Di-
Luwuk

Sehubungan yang bersangkutan akan berangkat keluar negeri dalam rangka kepentingan Ikatan
Bidan Indonesia (IBI) maka kami mohon bantuan saudara untuk membuat paspor atas :
 Nama : Asdewi
Nip : 19730923 200212 2 004
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Banggai
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Banggai Kab.Banggai Laut
Alamat : Kel.Lompio Kec.Banggai Kab.Banggai Laut

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banggai, 02 Agustus 2016

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Banggai

BASRI,A.Md.Kep,SKM
Nip. 19640515 198703 1 028
Perihal : Permohonan Pindah Kepada Yth.
Bupati Banggai Kepulauan
Di
Salakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANNA ARIANA ARIS Amd, Keb
Nip : 19860528 201001 2 008
Pangkat/golongan : Pengatur II/c
Unit Kerja : Puskesmas Lumbi- Lumbia
Alamat : kel. Lompio kab. Banggai Kepulauan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari Puskesmas Lumbi-Lumbia.
Kab. Banggai Kepulauan ke Puskesmas Banggai Kec.Banggai dengan alasan Sering Sakit.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banggai Kepualuan

2. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Banggai Kec. Banggai Kab. Banggai Kepulauan
3. SK 80 %,
4. SK 100 %

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perkenaannya kami ucapkan terimakasih.

Banggai, 23 Juli 2012

Yang Bermohon

ANNA ARIANA ARIS,Amd Keb.

Nip. 19860528 201001 2 008

Salakan,
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
Di
Salakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSERI BAY,AMKG
Nip : 570 033 890
Pangkat/golongan : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Banggai

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya diizinkan untuk melanjutkan
pendidikan Strata 1 (S1) pada Fakultas Kesehatan Masyarakat STIK Tamalatea Makassar.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas pertimbangan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang Bermohon

SAMSERI BAY,AMKG
Nip. 570 033 890
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSERI BAY,AMKG
Nip : 570 033 890
Pangkat/golongan : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Banggai

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh biaya selama mengikuti pendidikan pada Fakultas
Kesehatan Masyarakat STIK Tamalatea Makassar adalah menjadi tanggungjawab saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan benar, untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Salakan,

Yang Bermohon

SAMSERI BAY,AMKG
Nip. 570 033 890
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
Jl. Patimura No. 177 Telp ( 0462 ) 21218 Banggai 94791
SULAWESI TENGAH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini minggu tanggal delapan belas bulan desember tahun dua ribu enam belas. Yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LD. MUH ZAINAL

Pekerjaan/Jabatan : Penyimpan barang DINKES & KB Kab. Banggai Laut

2. Nama : SAMSERI BAY, AMKG, SKM

Pekerjaan/Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas Banggai Kec. Banggai

Menerangkan bahwa barang dan ALKES 2015 tersebut dalam keadaan lengkap. Demikian berita
acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Banggai Laut, 18 Desember 2016

Yang Memeriksa Yang memeriksa

1. LD. MUH ZAINAL 2. SAMSERI BAY, AMKG, SKM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dikeluarkan dari Puskesmas Banggai apabila
saya tidak malaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan benar, untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Banggai,

Yang Membuat Peryataan

...............................................
 Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kabupaten Banggai Laut

di-

Banggai

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SISWATRY HASYAR

Nrptt : 19.1.005. 5914

Alamat : Desa Lampa Kec. Banggai Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak ,sejak tanggal 26 Januari s/d 08

Februari 2016. Adapun maksud saya mengajukan permohonan untuk control kehamilan.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.
 Banggai, 21 Januari 2016

Yang Bermohon

Dr.SISWATRY HASYAR
Nrptt : 19.1.005 5914

Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Wali Kelas IV

di-

Sekolah

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Wali Kelas IV bahwa Siswi
FATMAH FATIRAH LADJAMU dengan alasan mengunjungi Orang Tua dari tanggal 08
April 2016 s/d 16 April 2016,

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Banggai, 08 April 2016

Mengetahui Orang Tua Murid

SANTY RACHMAN, S.Kep

Nip. 19801005 201001 2 016
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian

Penduduk dan KB

Kab. Banggai Laut

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NILAWATI T. ALBUGIS ,A.Md.Keb

TTL : Lambako, 28 April 1994

NIP/NrPTT : -

Jabatan : Bidan UPTD Kesehatan Banggai Timur Raya

Alamat : Desa Lambako Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kab. Banggai Laut dengan Alasan izin untuk Pengurusan STR Mulai tanggal 17 Januari
2017 s/d 30 Januari 2017.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 16 Januari

2017
Kepala UPTD Kesehatan Banggai Timur Raya Yang Bermohon

RAHMAT ABD. KARIM NILAWATI T.

ALBUGIS, A.Md.Keb
NIP. 19740810 199503 1006
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala UPTD Puskesmas Banggai

di-

Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANTI BS. SKM

TTl : Banggai, 14 Januari 1988

NIP/NrPTT : -

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banggai

Alamat : Kel. Dodung Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala UPTD Puskesmas Banggai
dengan Alasan izin untuk urusan keluarga. Izin tersebut akan saya laksanakan selama 4 hari
kerja sejak tanggal 17 Januari 2017 s/d 20 Januari 2017, No HP 082346752570.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 16 Januari

2017
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Yang Bermohon

ZAENAB USMAN HAMID, SST YULIANTI

BS. SKM
NIP. 19771208 200312 2 010
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan KB
Kab. Banggai Laut
di-
Banggai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNAWATI KARIMUN, A.Md.Keb

TTL : Waisarisa, 19 September 1990

NIP : -

Jabatan : Bidan UPTD Kesehatan Banggai

Alamat : Kel. Dodung Kec. Banggai

Kab. Banggai Laut

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Kab. Banggai Laut dengan Alasan izin untuk mengikuti
ujian kopetensi di Makassar Mulai tanggal 21 Maret 2017 s/d 31 Maret 2017. No HP.
082188518321

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Banggai, 18 Maret

2017
Kepala UPTD Kesehatan Banggai Yang Bermohon

ZAENAB U. HAMID, SST,MM ERNAWATI

KARIMUN, A.Md.Keb
NIP. 19771208 200312 2 010