Surat Pernyataan

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT

Jl.Pahlawan Kel. Bulurokeng Kec. Biringkanaya Call Centre IGD email : rsudsayang@gmail.com
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1363/RSUDSR
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardiansyah, AMK
NIP : 19830914 201101 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Sayang Rakyat
Menyatakan bahwa :
1. Pendidikan diikuti diluar jam dinas dantidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas sehari-hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana dari Pemerintah Daerah;
4. Tidak menuntut jabatan dan Penyesuaian Ijasah setelah menyelesaikan pendidikan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 5 Maret 2018

Mengetahui :
Direktur RSUD Sayang Rakyat Yang Membuat Pernyataan
drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes Ardiansyah, AMK

Pangkat Pembina Tk.I Pangkat Pengatur
NIP 19610523 198911 2 001 NIP 19830914 201101 1 001
MAKASSAR 90243
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1363/RSUDSR
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes
NIP : 19610523 198911 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Sayang Rakyat
Unit Kerja : RSUD Sayang Rakyat Prov. Sulawesi Selatan
Kabupaten /Kota : Makassar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Muh. Ilham Iskandar
NIP/NRPTT : 19840420 201101 1 003
Status : Pegawai Negeri Sipil
Kepegawaian
Kabupaten /Kota : Makasar
Kami merekomendasikan untuk mengikuti dokter Spesialis/dokter gigi Spesialis melalui Program
bantuan Pendidikan dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI Selanjutnya
yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sayang Rakyat Kabupaten/Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIREKTUR,
drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Pangkat Pembina Tk.I
NIP 19610523 198911 2 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 820/6688/RSUDSR

NIP : 19610523 198911 2 001
Provinsi / Kota : Sulawesi Selatan / Makassar

Nama : dr. Muh.Ilham Iskandar
NIP/NRPTT : 19840402 201101 1 003
Kepegawaian
Kami merekomendasikan untuk mengikuti dokter Spesialis/dokter gigi Spesialis melalui

Program bantuan Pendidikan dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI
Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat Kabupaten/Kota Makassar
Provinsi Sulawesi Selatan.
Makassar, 26 November 2015
Mengatahui
Kepala Dinas Kesehatan Prov.Sulawesi Selatan DIREKTUR,
Dr.dr.H.Rachmat Latief, Sp.PD-KPTI,M.Kes,FINASIM drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Pangkat Pembina Utama Pangkat Pembina Tk.I
NIP. 19590204 198511 1 002 NIP 19610523 198911 2 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 820/6688/RSUDSR

NIP : 19610523 198911 2 001

Nama : dr. Syukriyah Sofyan
NIP/NRPTT : 19831108 201101 2 003
Kepegawaian
Kami merekomendasikan untuk mengikuti dokter Spesialis/dokter gigi Spesialis melalui

Program bantuan Pendidikan dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI
Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat Kabupaten/Kota Makassar
Provinsi Sulawesi Selatan.
Makassar, 26 November 2015
DIREKTUR,
drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Pangkat Pembina Tk.I
NIP 19610523 198911 2 001
MAKASSAR 90243
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1363/RSUDSR

Nama : JUMRAH, SKM., MARS
Tempat & Tanggal Lahir : Balikpapan, 27 November 1969
Pangkat/Gol : Penata, III/c
NIP : 19691127 199503 2 004
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD Sayang Rakyat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit kerja asal dengan
ketentua 2N (N = masa tugas belajar)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi
administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
DIREKTUR, Yang Membuat
dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine JUMRAH, SKM., MARS
Pangkat Pembina Utama Muda
NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/4624/RSUDSR

Nama : dr.ARMAN BAUSAT, Sp, Sp.OT (K) Spine
NIP : 19630224 199010 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Nama : ANDIKA, A.Md.Kep

NIP : 19881205 201101 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat RSUD Sayang Rakyat
Selama mengikuti Pendidikan DIV Keperawatan Anestesi pada Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
tahun 2015/2016 seluruh biaya pendidikan ditanggung oleh RSUD Sayang Rakyat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 19 Agustus 2015
DIREKTUR,
dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1364/RSUDSR

Nama : JASADUDDIN, S.Ft,Physio
Tempat & Tanggal Lahir : Polewali, 6 Juni 1972
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19720606 199703 1 005
Jabatan : Fisioterapi Pertama

2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit kerja asal
dengan ketentua 2N (N = masa tugas belajar)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine JASADUDDIN, S.Ft, Physio
NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1365/RSUDSR

Nama : WINDA ADRIANA, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Sungguminasa, 27 Oktober 1984
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
NIP : 19841027 201101 2 009
Jabatan : Staf Program

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine WINDA ADRIANA, SKM
NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1366/RSUDSR

Nama : HALINDA, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Gowa, 15 Mei 1975
NIP : 19750515 201001 2 008

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine HALINDA, SKM

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1367/RSUDSR

Nama : dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine
NIP : 19630224 199010 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda,IV/c
Menyatakan bahwa :
Nama : JUMRAH, SKM., MARS
Tempat & Tanggal Lahir : Balikpapan, 27 November 1969
Pangkat/Gol : Penata, III/c
NIP : 19691127 199503 2 004
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD Sayang Rakyat
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan atau
dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan
dengan rencana penugasan kembali.
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1368/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : JASADUDDIN, S.Ft,Physio
Tempat & Tanggal Lahir : Polewali, 6 Juni 1972
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19720606 199703 1 005
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Adalah benar :
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1369/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : WINDA ADRIANA, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Sungguminasa, 27 Oktober 1984
NIP : 19841027 201101 2 009
Adalah benar :
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1370/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : HALINDA, SKM
NIP : 19750515 201001 2 008
Jabatan : Staf Keuangan
Adalah benar :
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/2266/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Bersama ini menyatakan bahwa RSUD Sayang Rakyat membutuhkan tenaga dokter Spesialis
Konservasi Gigi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Makassar, 20 April 2015
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/2921/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : GIFI ALLAY MOONROE, A.Md.PK
Tempat & Tanggal Lahir : Palopo , 06 Desesmber 1982
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
NIP : 19821206 201101 1 002
Jabatan : Staf Rekam Medis
Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Veteran Republik
Indonesia Jurusan Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK) tahun ajaran 2014/2015. Selama
mengikuti pendidikan, saya sanggup menyatakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pendidikan diluar jam kerja .
2. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan yang dipercayakan dan menjadi tanggung jawab saya selaku Pegawai Negeri Sipil.
3. Biaya yang diperlukan menjadi beban dan tanggung jawab saya selama mengikuti
pendidikan.
4. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
izin belajar Pegawai Negeri Sipil.
Makassar, 22 Mei 2015
DIREKTUR, Yang bermohon
dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine Gifi Allay Moonroe, A.Md.PK
Pangkat Pembina Utama Muda NIP. 19821206 201101 1 002
NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243
SURAT PERNYATAAN
No. 820/1370/RSUDSR

NIP : 19630224 199010 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : HALINDA, SKM
NIP : 19750515 201001 2 008
Jabatan : Staf Keuangan
Adalah benar :
DIREKTUR,

NIP 19630224 199010 1 001
MAKASSAR 90243

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 5 Maret 2018

drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes Ardiansyah, AMK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Kami merekomendasikan untuk mengikuti dokter Spesialis/dokter gigi Spesialis melalui

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 26 November 2015

Dr.dr.H.Rachmat Latief, Sp.PD-KPTI,M.Kes,FINASIM drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Kami merekomendasikan untuk mengikuti dokter Spesialis/dokter gigi Spesialis melalui

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 26 November 2015

drg.Hj.SRI FAUSYIA, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Makassar, 6 Maret 2015

DIREKTUR, Yang Membuat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANDIKA, A.Md.Kep

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 19 Agustus 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Makassar, 6 Maret 2015

DIREKTUR, Yang Membuat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Makassar, 6 Maret 2015

DIREKTUR, Yang Membuat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Makassar, 6 Maret 2015

DIREKTUR, Yang Membuat

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine HALINDA, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 6 Maret 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 6 Maret 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 6 Maret 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 6 Maret 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 20 April 2015

dr. ARMAN BAUSAT, Sp.B, Sp.OT (K) Spine

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, 22 Mei 2015

DIREKTUR, Yang bermohon

Yang bertanda tangan dibawah ini :