Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jalan Raya Wado- Sumedang, 45373
Puskesmaswado27@gmail.com

S U R A T – PERMOHONAN
No. : 800/ 177 /ST/PKM-WD/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama / NIP : Acid Sobana,SKM, M.Si / 19650504 198703 1 011
Pangkat/ Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wado

Memohon untuk meminta resume medis untuk AMP bayi kepada Rumah Sakit Umum
Sumedang dengan data sebagai berikut :

Nama : Bayi Ny. Endang / Tn. Roni


No Peneng Ibu 707789
Alamat : Ds Nagrak Rt 01/ 01 Desa Cikareo Utara - Wado
Tanggal Meninggal : 30 Maret 2018

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana


mestinya.

Sumedang, 11 April 2018


Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Wado,

Acid Sobana,SKM,M.Si.
NIP.19650504 198703 1 011

Anda mungkin juga menyukai