Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan yang bersangkutan benar - benar TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL
Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyatakan yang bersangkutan benar - benar TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL
Sumedang, ………………….. 20…
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bidan
Sumedang, ………………….. 20…
Bidan