PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jl. Raya Wado Dusun Wado Girang Rt 02 / Rw 03 Kecamatan Wado
Email : puskesmaswado27@gmail.com

Nomer : 440/ / PKM-WD/VII/2019 Sumedang, 15 Juli 2019

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan
Kepada Yth.
Pimpinan BANK JABAR
Cabang Sumedang
Di
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Acid Sobana,SKM.,M.Si
NIP : 19650504 198703 1 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Wado
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan specimen atas rekening UPTD Puskesmas Wado
dengan nomor 005.999.265.1.001 yang semula ;
1. Nama : Acid Sobana,SKM.,M.Si
NIP : 19650504 198703 1 011
2. Nama : Warmah Kuswayati,AMKG
NIP : 19660507 199202 2 001
Untuk di ganti menjadi :
1. Nama : dr Eka Damayanti
NIP : 19750912 200501 2 008
2. Nama : Warmah Kuswayati,AMKG
NIP : 19660507 199202 2 001
Demikian Surat permohonan perubahan specimen ini kami sampaikan sebagaimana semestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wado, 15 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Wado

Acid Sobana,SKM.,M.Si
NIP. 19650504 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jl. Raya Wado Dusun Wado Girang Rt 02 / Rw 03 Kecamatan Wado
Email : puskesmaswado27@gmail.com

BERITA ACARA TIMBANG TERIMA

Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Warya Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Rawat

NIP. 19650115 198503 1 003 Inap Wado yang lama, menyerahkan segala
tanggung jawab, dari barang-barang yang harus
dipertanggung jawabkan yang meliputi
keuangan, obat-obatan dan barang inventarisasi
milik Puskesmas Wado.

2 Husen Kasubag Tata Usaha Puskesmas Rawat Inap

NIP. 19630211 198501 1 001 Wado yang baru, menerima segala tanggung
jawab, dari barang-barang yang harus
dipertanggung jawabkan yang meliputi
keuangan, obat-obatan dan barang inventarisasi
milik Puskesmas Wado.

Dengan disaksikan oleh :

1. ......................................................... Jabatan ..........................................................
2. ......................................................... Jabatan ..........................................................
3. ......................................................... Jabatan ..........................................................
4. ......................................................... Jabatan ..........................................................

Keadaan Uang :
1. Uang ........................... Rp ........................................
2. Uang ........................... Rp ........................................
3. Uang ........................... Rp ........................................
4. Uang ........................... Rp ........................................
5. Uang ........................... Rp ........................................
6. Uang ........................... Rp ........................................
7. Uang ........................... Rp ........................................
Jumlah Rp ........................................
Keadaan uang di Kas Rp ........................................

Selisih Rp ........................................

Keadaan Uang Lain-lain :

Dinyatakan disini bahwa sisa uang tersebut diatas yang disertai peti uang, obat-obatan dari
barang inventarisasi, berikut pegawai yang ada dilingkungan Puskesmas Rawat Inap Wado yang
terdiri dari :

PNS :
NON PNS :
PTT :
Sukwan Dinas :
Sukwan Puskesmas :

Dari yang bertanda tangan dibawah ini Warya telah menyerahkan segala sesuatu kepada Husen
dihadapan 4 (empat) orang saksi tersebut diatas, untuk di pertanggung jawabkannya.

Sumedang, 15 Juli 2019

Yang menerima, Yang menyerahkan

Husen Warya
NIP. 19630211 198501 1 001 NIP. 19650115 198503 1 003

1. ...................................................... (1. ........................)

2. ...................................................... (2. ........................)

3. ...................................................... (3. ........................)
4. ...................................................... (4. ........................)

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang

dr. Hj Anna Hernawati Sabana,MKM

NIP. 19640929 198903 2 008