DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jl. Raya Wado – SumedangTlp. ( 0262 ) 002820387
Email : Puskesmaswado27@gmail.com
TIM FMEA
Anggota : - Ai Patimah N
- Fitri asih
- Eva Nurindah
- Eros Rohaeni
- Kokom komariah
- Risma
- Lisna Nur A
1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarg
Resep a Pasien
4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien Ruang Farmasi
menerima obat
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarg
Resep a Pasien Penulisan etiket salah
5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien Ruang Farmasi
menerima obat
1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
2 Permintaan incomplete & Obat tidak sesuai Pasien membeli obat di luar Salah
Formularium dosis, frekwensi dan rute
5 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama
11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan,KTD, KTC, KNC
salah dan KPC
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH
DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -Sosialisasi stock obat dari Bgaian
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Farmasi ke Unit2 Pelayanan
tercantum dalam formularium
5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit - Mendahulukan paisen lansia
atau Resep dimbilkan oleh
petugas
6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru dan tidak ada Membuat petunjuk penyimpan
pada tempatnya petunjuk penyimpanan resep di resep dan Mengingatkan pasien
Puskesmas untuk meletakkan di tempatnya
7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan kotak untuk
wadahnya resep ( rusak) menyimpan resep
8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru Memeriksa ulang obat &
karna jumlah pasien yg bnayak identitas sebelum diserahkan ke
pasien
10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan
11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan minimal 2 identitas
pasien/orang yang salah dengan jelas pasien, ( nama , umur dan
keluhan)
Resep diterima
Pasien/keluarg
a Pasien
Mempersiapka
n obat
Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket
Catatan :
(dar kolom di atas Di urutkan dari nilai yg terbesar sampai terkecil/ Rangking)
Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
21.Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di
formula luar
rium
22.Penggu Salah 8 1 2 16
naan obat,
singkata dosis
n yang
tidak
jelas
Resep
diterima
Pasien/k
eluarga
Pasien
Memper
siapkan
obat
Membua Penulisan Salah 8 4 2 64 30. Jumlah petugas Penangg s/d 30
t Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juli 2018
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab
dan rute 31. Memasang Farmasi
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
32. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
33. Koreksi SOP
Memerik
sa
kesesuai
an resep,
obat,
etiket
NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)