FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RS METRO HOSPITALS CIKARANG

TANGGAL PELAKSANAAN : …..

TEMPAT PELAKSANAAN : Ruang Pertemuan RS Metro Hospitals Cikarang

TUJUAN FMEA :

1. Komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pelayanan pasien
2. Dapat mengantisipasi pencegahan dari suatu kegagalan
3. Tidak harus menunggu adanya pengalaman buruk/iterjadinya insiden
4. Dapat menyusun sistem yang kurang berisiko terhadap kegagalan sistem

PELAKSANAAN FMEA :

1. Penentuan Topik
Penentuan topik berdasarkan Risiko tertinggi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terbanyak di
tahun 2017-2018 yang terjadi di RS Metro Hospitals Cikarang.
Topik yang dipilih : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) DALAM PELAYANAN FARMASI

2. Pembentukan Tim
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
3. Alur Proses dan Sub Proses

Alur Proses

Konfirmasi Koreksi oleh Penyerahan

Penerimaan Penyiapan
Validasi resep dengan dokter Pelabelan obat petugas obat kepada
resep obat
penulis resep farmasi pasien

Alur Sub Proses

Melihat
kelengkapan Melakukan
Pemberian
resep (nama konfirmasi ke Melakukan
informasi
Mendeteksi obat, jumlah dokter penulis Menulis koreksi /
Mengambil obat,
kesesuaian obat, cara resep jika aturan pakai, pengecekan
obat, meracik pemberian
identitas penggunaan, resep tidak penempelan saat akan
obat obat,
pasien petunjuk benar, tidak etiket menyerahkan
penyerahan
khusus, lengkap, dan obat
obat
perhitungan tidak benar
dosis
4. Hazard Analysis

Kemungkinan Penyebab Kegagalan

Detect-
Severity Occurence
Proses (langkah) Failure mode Cause failure Effect failure tability
(S) (O)
(D)
1. Penerimaan resep Petugas gagal mendeteksi Tidak dilakukan skrining identi- - Waktu tunggu pasien lama Sedang Jarang Sulit
kesalahan identitas pasien tas pasien - Proses lain tidak berjalan dideteksi
(salah nama pasien,
tertukar resep pasien)

2. Validasi resep 1. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang tidak jelas, Salah dalam penyiapan obat, terapi tidak Parah Sering Sulit
membaca nama obat petugas yang kurang kurang sempurna, kesalahan dalam penggunaan dideteksi
2. Kegagalan dalam mende- teliti dosis
teksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam mende-
teksi cara penggunaan
4. Kegagalan dalam mende-
teksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhi-
tungan dosis

3. Konfirmasi dengan Kegagalan komunikasi Adanya rasa takut petugas Akan terjadi salah interpretasi resep Parah Jarang Sulit
dokter penulis dengan dokter farmasi untuk konfirmasi ke sehingga mengakibatkan salah dosis, dideteksi
resep dokter, dokter lupa karena salah obat, salah aturan pakai
banyak pasien
4. Penyiapan obat 1. Kegagalan dalam Letak obat yang berdekatan, Kegagalan pengobatan / terapi, Parah Tidak sering Mudah
mengambil obat nama obat yang hampir sama, penyembuhan yang tidak berhasil, dideteksi
2. Kegagalan dalam meracik letak penyimpanan yang belum adanya efek samping
obat rapi, tidak ada penanda obat
yang mirip, alat tidak dikalibrasi

5. Pelabelan obat 1. Kegagalan dalam menulis Tulisan tidak jelas, petugas Kesalahan dosis pemakaian obat, Parah Sering Mudah
aturan pakai kurang teliti kesalahan aturan pakai dideteksi
2. Kegagalan dalam
penempelan etiket

6. Koreksi oleh Tidak dilakukan koreksi Kelelahan karena proses yang Dapat terjadi salah obat, salah pasien, Parah Jarang Sulit
petugas farmasi cukup panjang, bebank kerja salah etiket, salah pemberian obat dideteksi
tinggi

7. Penyerahan obat 1. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti, nama Kegagalan pengobatan, pasien tidak Parah Jarang Sulit
kepada pasien memberikan informasi yang mirip, beban kerja yang sembuh, pasien tidak mendapatkan dideteksi
2. Kegagalan dalam tinggi informasi
memberikan obat (salah
obat)
3. Kegagalan dalam
pemberian ke pasien
(salah pasien)
 Kemungkinan Tingkat Keparahan dan Efek Kegagalan

Tahapan proses Failure modes Occurence Severity Detectability Risk Priority Ranking
Number (RPN)
RPN = OxSxD
1. Penerimaan resep Petugas gagal mendeteksi kesalahan identitas 4 6 3 72
pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)

2. Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat 7 8 6 336 1

2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat 2 2 7 28
3. Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan 2 7 6 84
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 4 3 6 72
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis 2 7 6 84

3. Konfirmasi dengan Kegagalan komunikasi dengan dokter 2 9 3 54

dokter penulis resep

4. Penyiapan obat 1. Kegagalan dalam mengambil obat 5 7 3 270 2

2. Kegagalan dalam meracik obat 5 5 4 100

5. Pelabelan obat 1. Kegagalan dalam menulis aturan pakai 6 7 3 126

2. Kegagalan dalam penempelan etiket 5 7 2 70

6. Koreksi oleh petugas Tidak dilakukan koreksi 3 9 5 135 3

7. Penyerahan obat 1. Kegagalan dalam memberikan informasi 2 6 7 84

kepada pasien 2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah 2 9 4 72
obat)
3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah 2 9 4 72
pasien)
 Identifikasi Masalah

SDM
Petugas kurang
mengenali nama Pasien
obat
Tulisan dokter
tidak jelas
Petugas farmasi
kurang teliti

Validasi
Resep
Penulisan
resep secara
manual Kurangnya
mekanisme
krosccek antar
petugas
farmasi
Metode Sarana / Lingkungan
Prasarana

5. Tindakan (Plan of Action)

Failure modes Potential causes for failure Recommended action

Kegagalan membaca nama obat Tulisan dokter tidak jelas Sosialisasikan adanya sistem e-prescribing
dan motivasi dokter untuk selalu
menggunakan e-prescription

Petugas kurang mengenali nama obat Motivasi petugas untuk selalu membaca
formularium rumah sakit

Petugas kurang teliti Menggunakan sistem e-prescribing

Sosialisasikan ulang SPO jika ada resep
yang tidak terbaca

Penulisan resep secara manual Sosialisasikan adanya sistem e-prescribing

dan motivasi dokter untuk selalu
menggunakann e-prescription
 Kurangnya mekanisme kroscek antar Sosialisasikan ulang SPO jika ada resep
petugas farmasi yang tidak terbaca

Kemungkinan Tingkat Keparahan dan Efek Kegagalan Setelah Desain Baru

Failure modes Nilai RPN sebelum Nilai RPN setelah

desain baru desain baru
O S D RPN O S D RPN
Kegagalan dalam membaca nama obat 7 8 6 336 3 8 4 96

Pengukuran outcome dilakukan setelah 6 bulan.