KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAMKESELAMATAN PASIEN DI FARMASI

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
 Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

( PATIENT SAFETY GOALS )
Jawaban
1) IDENTIFIKASI PASIEN 0 5 10
Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
1 pelaksanaan identifikasi pasien yang
konsistenpadasaatpemberianobatkepasien
ApakahPadasaatpemberianobatkePasiendiidentifikasimeng
2
gunakanduaidentitaspasien,
Jumlah score
Jumlah score
2) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban
DIWASPADAI 0 5 10
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl
1
lokasi,pemberian label, dan penyimpanan
elektrolitkonsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
2
unitpelayananpasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan
3
pada area yang dibatasiketat(restricted)misICU, IGD atau
OK
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
4 benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar
waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
5
obat dengan benar~Read back&Teach back
6 Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / high alert
7 Adakahkartustokobat
8 Jumlahobat di kartustokdanpersediaanharussama
9 Obarkadaluarsadisimpanterpisah
10 Spobilaterjadikesalahpemberianobatpadapasien
11 Spopemberianetiketobat
12 Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / LASA
13 Obathigh alert&LASAsudahdiberitanda
14 Obat high alert& LASAsudahdisimpanterpisah

Jumlah score

Gresik ………. 2015

Observer

( )