PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68312

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................
NO. RM : ..............................
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Nomor Telepon : .........................................................
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/ orang tua/ anak/ wali */ .....................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya mengijinkan/tidak mengijinkan* Rumah
Sakit memberi akses bagi yang bernama : ............................. yang akan
menengok/menemui.
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *:
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
Situbondo, ___/_____/20____

(__________________)

* Coret yang tidak perlu