KEMENTRI

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
Jalan prof. HR. Boenjamin 708 Kotak pos 115 purwokerto
Telp.0281-638337, 638795 facs. 631802 kode pos 53122

FORMULIR ASESMEN NYERI NIPS

RM

NAMA

JENIS KELAMIN

TGL LAHIR

:
(TEMPELKAN STIKER)

Kategori

Parameter

Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun/Pukul)
Skor Awal

Ekspresi Wajah

Santai
Meringis

Menangis

Tidak Menangis
Merengek
Menangis Kuat

Pola Bernafas

Santai
Perubahan Bernafas

Lengan

Santai
Fleksi / Ekstensi

Kaki

Santai
Fleksi / Ekstensi

Keadaan Rangsangan

Tertidur/bangun
Rewel

Denyut Jantung

Saturasi Oksigen

>10% dari baseline

>11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen
tambahan
Diperlukan oksigen tambahan
Total Nilai

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

KEMENTRI

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
Jalan prof. HR. Boenjamin 708 Kotak pos 115 purwokerto
Telp.0281-638337, 638795 facs. 631802 kode pos 53122

FORMULIR ASESMEN NYERI NIPS

Tindakan

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

Nama Perawat
Nilai NIPS : 0 = Tidak nyeri

1-2 = Nyeri ringan

3-4 = Nyeri sedang

> 4 = Nyeri hebat