ROLE OF DRUG PACKAGING AND

LABELLING IN MEDICATION ERRORS

 RUJUKAN
 http://www.usp.org/pdf/EN/patientSafety/just AskPrevent.pdf
 http://darrenoquinn.com/pdfs/cfw_darrenoquinn_resources_1306735335.pdf
 Mohamed Nasser Director, Pharmacy & Drug Control MOH - Bahrain
MEDICATION ERROR\LOOK LIKE-
SOUND LIKE\LASA
PRESENTASI.ppt
Introduksi
 Jika anda menggunakan obat atau membantu
menggunakannya untuk orang lain, maka anda
menjadi bagian dari pengobatan itu. Kita semua
percaya dengan pengobatan itu.
 Kita percaya bahwa obat yang diresepkan,
didispensikan, dan diberikan oleh Dokter, Farmasis,
dan Perawat adalah benar
Introduksi

 Seorang anak percaya, orangtuanya akan membantu

mereka menggunakan obat dengan benar, begitu juga
orang tua percaya bahwa anak mereka akan
memberikan obat mereka dengan benar
 Seorang teman percaya bahwa temannya akan
memberikan obatnya dengan benar, dan semua kita
percaya dengan diri kita bahwa obat yang akan kita
gunakan benar dan tepat
 Keterlibatan manusia dalam pengobatan, kesalahan
bisa saja terjadi. Jika kesalahan terjadi, kondisi
pasien tidak akan menjadi lebih baik atau bahkan
lebih parah.
 Eror akan menyebabkan ketidaknyamanan dan
uang akan terbuang sia-sia untuk membeli obat;
atau bahkan lebih dari itu akibat kesalahan dapat
membahayaakan kehidupan pasien
 Studi menunjukkan bahwa siapa saja yang terlibat
dalam pengobatan mulai dari preskriber sampai ke
pasien bisa saja membuat kesalahan karena mereka
tidak melakukannya dengan benar atau tidak
mengetahui dengan benar apa yang mereka lakukan
 Studi juga menunjukkan bahwa banyak eror yang
dapat dicegah jika penyedia pelayanan kesehatan
dan pasien lebih memahami dan waspada terhadap
jenis eror yang mungkin akan terjadi
• Sebagai pasien atau caregiver, anda bertanggung
jawab untuk tahu dan memahami dengan pasti apa
obat yang akan digunakan, bagaimana mengenali
obat dengan benar, bagaimana menggunakannya,
apa efek yang diharapakan, dan apa yang harus
dilakukan jika obat tidak memberi hasil apa-apa

• Double-checking information about a medicine must

occur every time you are given a medicine to help keep
errors at an absolute minimum. This includes reading the
label before each use to make sure you have the right
drug and dose/amount.
Memahami Kesalahan Obat
 APAKAH ERROR PENGOBATAN?

 Sebuah kesalahan pengobatan adalah setiap acara

dicegah yang dapat menyebabkan atau menimbulkan
pantas obat digunakan atau membahayakan pasien
sementara obat dalam kontrol dari perawatan kesehatan
profesional, pasien, atau konsumen. Peristiwa tersebut
mungkin terkait dengan praktek profesional, produk
perawatan kesehatan, prosedur, dan sistem, termasuk
resep; memesan komunikasi; label produk, kemasan, dan
nomenklatur; penggabungan; dispensing; distribusi;
administrasi; pendidikan; pemantauan; dan
menggunakan.”
APA SAJA PENYEBAB KESALAHAN PENGOBATAN?

 Kemasan dan kemasan Pelabelan-Kedokteran dan /

atau pelabelan dapat menyebabkan kebingungan,
karena obat yang berbeda mungkin terlihat sama.
Obat mirip Nama-Look sama dan terdengar nama
obat sama-sama dapat menyebabkan salah satu
produk yang akan keliru untuk yang lain. Untuk USP
terbaru Penggunaan Perhatian Hindari Kebingungan
Nama Obat serupa, daftar, kunjungi
www.usp.org/patientSafety/briefsArticlesReports/qu
alityRevieW
 tulisan tangan terbaca Obat Pesanan-Penulis resep
dapat mengakibatkan salah tafsir dan transkripsi yang
salah dari order obat yang ditulis. penyedia singkatan-
Health care sering menggunakan singkatan untuk nama
obat dan / atau arah untuk menggunakan. Sementara
singkatan menghemat waktu, mereka dapat
disalahartikan. Menggunakan singkatan untuk nama
obat dapat menyebabkan pasien menerima obat yang
salah. Menggunakan singkatan dari arah dapat
mengakibatkan pasien minum obat dengan cara yang
salah.
PERNYATAAN DARI PROBLEMAND DAMPAK

Salah satu penyebab yang sering paling umum dari

kesalahan pengobatan farmasi adalah kegagalan
untuk secara akurat mengidentifikasi obat, yang paling
menonjol karena lookalike dan suara-sama nama obat
(Leape et al JAMA 1995) FDA AS menolak sekitar
sepertiga dari nama yang diusulkan untuk produk
baru. Meskipun ini, lebih dari 600 pasang nama obat
LASA telah dilaporkan pada tahun 2003 (MC-PME,
2001 & Jacho, 2003). Kehadiran ribuan obat dengan
merek dagang (brand) atau nama non-proprietary
meningkatkan kesempatan untuk kebingungan nama.
PERNYATAAN DARI PROBLEMAND DAMPAK

nama obat LASA adalah masalah serius dalam

perawatan kesehatan, akuntansi untuk 29% dari
kesalahan dispensing obat. Nama kebingungan
merupakan faktor penyebab di 15- 25% dari semua
kesalahan pengobatan (Chadwick, 2003 & Jacho,
2007). kesalahan pengobatan yang melibatkan LASA
nama obat mixup dapat menyebabkan kerugian
pasien yang serius. Hal ini sering sulit untuk
mendeteksi kesalahan, sebagai obat ditiadakan
dianggap telah diresepkan untuk pasien (Chadwick,
2003).
Bingung Nama Obat: Beberapa umum bingung
pasangan nama obat

 Losec (Omeorazole) dan Lasix (Frusemide) Avanza

(mirtazapine) dan Avandia (rosiglitazone) Celebrex
(celecoxib) dan Cerebyx (Fosphenytoin) Reminyl
(Galantamine) dan Amaryl (glimepiride) Diamox
(Asetazolamide) dan Zimox (Amoksisilin) Lamisil
(Terbeniafen) dan Lamictal (Lamotrigin) Taxol
(paclitaxel) dan Taxotere (docetaxel)
Bingung Nama Obat: Beberapa umum bingung
pasangan nama obat

 Berkontribusi untuk kebingungan ini adalah: tulisan

tangan terbaca pengetahuan yang tidak lengkap
dari nama obat Produk baru kemasan yang sama
atau pelabelan kegunaan klinis yang serupa bentuk
kekuatan dan dosis yang sama
How similar is too similar?
 Similar when handwritten
Confusion between two “high alert” medications

Avandia or Coumadin ??
 Who would imagine confusion
between these two products ?

Zyrtec or Lipitor ??
 Tindakan yang disarankan

 Mempertahankan kesadaran nama LASA yang dipublikasikan

oleh berbagai lembaga keselamatan dan meninjau daftar LASA
setiap tahunnya. Jelas menentukan bentuk sediaan, kekuatan dan
arah yang jelas dan lengkap pada resep. Variabel-variabel ini
dapat membantu farmasi dan keperawatan staf dalam
diferensiasi produk. Dengan pasangan nama yang dikenal
bermasalah, mengurangi potensi kebingungan dengan menulis
resep menggunakan kedua merek dan nama generik. Dengan
pasangan nama yang dikenal bermasalah, termasuk tujuan obat
pada resep. Dalam kebanyakan obat kasus yang terdengar atau
terlihat mirip
 pasien waspada terhadap potensi campuran-up, terutama dengan nama obat bermasalah diketahui.
Menyarankan keluar-pasien bersikeras untuk konseling apoteker saat mengambil resep dan untuk
memverifikasi bahwa obat sesuai dengan apa yang penulis resep telah mengatakan kepada mereka.
Mendorong di-pasien mempertanyakan perawat tentang obat yang tidak terbiasa atau melihat atau
suara yang berbeda dari yang diharapkan. Memberikan perintah lisan atau telepon hanya jika
benar-benar diperlukan dan tidak pernah untuk kemoterapi. Sertakan tujuan yang dimaksudkan obat
untuk memastikan kejelasan. Mendorong staf untuk membaca kembali semua pesanan, mengeja nama
produk dan menyatakan indikasi nya. Pertimbangkan kemungkinan nama kebingungan saat
menambahkan
 Gunakan teknologi untuk meminimalkan kesalahan
pengobatan; komputerisasi order entry dokter (CPOE), bar
coding atau perangkat meracik otomatis. Dalam resep
otomatis, menginstal dan menggunakan alert komputerisasi
untuk mengingatkan penyedia tentang potensi masalah selama
pemrosesan resep. Membubuhkan "nama peringatan" stiker ke
daerah di mana tampilan atau suara-sama produk disimpan.
produk toko dengan tampilan atau suara-sama nama di lokasi
yang berbeda di apotek, unit keperawatan dan unit
perawatan pasien lainnya (menghindari urutan abjad).
Mempekerjakan pemeriksaan ganda independen dalam
meracik dan proses pengadministrasian. Mendorong
pelaporan kesalahan dan kondisi yang berpotensi
berbahaya dengan tampilan dan nama produk suara-
sama. Mengubah tampilan nama produk yang mirip di
layar komputer, farmasi dan unit perawatan label rak
dan tempat sampah, label produk farmasi, dan catatan
administrasi pengobatan dengan menyoroti melalui
tebal, warna, dan / atau huruf pria jangkung bagian
dari nama-nama yang yang berbeda (hydroxyzine dan
hydralazine) (dopamin dan dobutamin).
 PENERAPAN

 Regulator (Departemen kesehatan dan lembaga)

perusahaan farmasi WHO: Internasional Nama
Non-proprietary (INN) Program Semua pengaturan
di mana obat yang diperintahkan, dibagikan atau
diberikan (rumah sakit, klinik, apotek ... ..) Pasien,
keluarga dan pengasuh
PELUANG UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
KETERLIBATAN

Menyarankan pasien, keluarga dan pengasuh mengenai potensi

masalah yang berkaitan dengan obat-obatan LASA dan
bagaimana untuk menghindari mereka. Mendorong mereka
untuk belajar nama-nama hak milik sebagai identifier kunci dari
obat mereka. Menginstruksikan pasien untuk mengingatkan
perawat mereka setiap kali obat tampaknya bervariasi dengan
cara apapun dari apa yang biasanya diambil. pasien waspada
terhadap masalah nama obat LASA ketika memperoleh obat-
obatan melalui internet. Mendorong pasien untuk menggunakan
apotek komunitas mereka sebagai sumber informasi tentang
obat LASA.
 SAFETY STRATEGY IN
CONFUSED DRUG NAMES
Safety Strategy in
Confused Drug Names
 potensi Hambatan

 Lanjutan produksi dan pemasaran obat LASA. Biaya

yang berkaitan dengan pengenalan resep aplikasi
teknologi. hambatan bahasa di kalangan profesional
perawatan kesehatan multinasional, terutama ketika
berlatih di negara di mana bahasa utama yang
berbeda digunakan.
Potential Barriers

 sistematis, penggunaan nama merek bukan nama

hak milik. Pemasaran tekanan oleh perusahaan
farmasi untuk menggunakan nama merek.
Memperluas penggunaan industri pengakuan merek
pengemasan. Peningkatan pengembangan multi-
kekuatan produk kombinasi dengan deskriptor
akhiran umum.
 Kesimpulan

 LASA kesalahan pengobatan dapat menyebabkan konsekuensi

yang tidak diinginkan dan mengancam. Semua orang di kesehatan
memiliki peran dalam mengurangi kesalahan pengobatan LASA.
industri farmasi dan pihak berwenang memiliki peran besar untuk
melakukan dalam meminimalkan kemungkinan kesalahan
pengobatan LASA. Semua pengaturan di mana obat yang
diperintahkan, dibagikan atau diberikan harus menempatkan
strategi untuk mencegah LASA mixups. profesional kesehatan,
pasien dan keluarga mereka dan pengasuh telah memberikan
kontribusi peran dalam meminimalkan obat campuran-up
kesalahan.
SUGGESTES STRATEGIES TO REDUCE
LASA ERRORS
PACKAGING AND LABELLING
 Membingungkan Obat Packaging

obat jantung Lanoxin (Digoxin / Digitalis)

yang kuat: Contoh penetes menggunakan
"cc" untuk dosis kemasan menyatakan "mL"
untuk mililiter, juga referensi “mcg” untuk
micrgrams Membingungkan bagi pasien yang
mungkin tidak menyadari bahwa 1 cc = 1 mL
atau 1 ml = 1000 mcg
Membingungkan Obat Packagiing ::
Chiilldren’ini Tyllenoll

 kemasan blister pameran pelabelan

membingungkan Bisa sengaja menggandakan dosis
khas obat yang diberikan kepada anak-anak kecil.
Depan karton menyatakan "obat per dosis 80 mg,“
kemasan blister individu yang mengandung satu
atau dua 80 mg tablet yang semuanya berlabel
"Tylenol Anak 80 mg“ produk over-the-counter obat
risiko yang berpotensi tinggi yang diberikan
kepada anak-anak.
Studi Kasus: Mengurangi Obat Kesalahan melalui Kemasan Obat Baru
keselamatan bahan untuk Siaga Obat Tinggi

Menurut Institute of Medicine,

1,5 juta orang Amerika yang
terluka setiap tahun dari
kesalahan pengobatan di rumah
sakit AS, panti jompo dan klinik
rawat jalan / pusat operasi.
Diperkirakan 7.000 orang
Amerika meninggal setiap tahun
sebagai hasilnya.
• pemberian obat yang salah menyumbang proporsi
terbesar dari kesalahan pengobatan berbahaya.
Delapan obat siaga tinggi, termasuk insulin, morfin dan
heparin, terlibat dalam lebih dari 31 persen dari
semua kesalahan obat yang menyebabkan kerugian
bagi pasien. “ obat siaga tinggi”menanggung risiko
tinggi menyebabkan kerugian yang signifikan untuk
pasien bila diberikan tidak benar atau keliru. Enam
puluh persen dari mengancam kehidupan atau
kesalahan pengobatan mematikan melibatkan
intravena (IV) obat.
 Pada tahun 2007, Baxter memperkenalkan inisiatif
keamanan obat baru yang ditujukan untuk membantu
mengurangi kesalahan pengobatan dengan menciptakan
ditingkatkan kemasan yang menyediakan perlindungan
tambahan untuk membantu dokter benar mengidentifikasi
obat kritis. Sebagai salah satu dari lima obat siaga tinggi
yang ditetapkan oleh Institut Praktek Pengobatan Aman dan
produk Baxter terlibat dalam kesalahan pengobatan baru-
baru ini, Heparin Sodium Injection, antikoagulan yang umum
digunakan, adalah obat pertama dengan label
ditingkatkan. Label ini memiliki ukuran 20 persen lebih
besar font, kombinasi warna yang unik, dan label air mata-
off peringatan merah besar.
 Sebagai bagian dari proses untuk mengembangkan
label baru, Baxter mewawancarai lebih dari 100
apoteker, dokter dan perawat untuk
mengidentifikasi area untuk perbaikan. umpan
balik mereka dipandu kemasan design baru