PEMERINTAH KAB/KOTA SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPALA
Alamat : Desa Kampala Dusun Kampala, Sinjai Timur, Kab. Sinjai

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Ketua Tim KP

Anggota : Apoteker,Asisten Apoteker

Petugas Notulen : Asisten Apoteker

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur Pelayanan Obat

Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi)

b. Melakukan analisis (FMEA)
c. Menyusun rekomendasi perbaikan
d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat

1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
 Resep lupa diserahkan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE
Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Kesalahan telaah resep
Kesalahan meracik
Kesalahan pengambilan obat
Tulisan tidak jelas di baca
Permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Penulisan etiket salah

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

Menyerahkan pada orang yang salah

Informasi obat yang tidak jelas 4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekuensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekuensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan pengambilan obat Salah obat, dosis, dan penggunaan

10 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

 11 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

12 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan ,KTD, KTC,
KNC dan KPC

13 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru dan stock Menghubungi dokter penulis

obat belum di sosialisaikan resep untuk konfirmasi dan
sosialisasi stok obat.dari Farmasi
ke Unit2 Pelayanan

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai Sosialisasi stock obat dari Bgaian
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Farmasi ke Unit2 Pelayanan
tercantum dalam formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit, Mengarahkan pasien tempat
tidak mengetahui arahan pengambilan obat
selanjutnya

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru dan tidak ada Membuat petunjuk penyimpan
pada tempatnya petunjuk penyimpanan resep di resep dan Mengingatkan pasien
Puskesmas untuk meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan kotak untuk
wadahnya resep ( rusak) menyimpan resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien yg bnayak diserahkan ke pasien

9 Kesalahan pengambilan Petugas farmasi tidak teliti dan Memberikan label LASA untuk
obat hanya menghapal letak obat yang terlihat sama dan
penempatan obat tanpa membaca memeriksa kembali sebelum
diserahkan ke pasien

10 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

11 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

12 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan minimal 3 identitas
pasien/orang yang salah dengan jelas pasien, ( nama , umur , alamat,
dan keluhan)

13 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru Membuat Cap daftar tilik PIO
jelas yang di terapkan di belakang
kertas resep

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

 (Severity) (kemungki Kemudahan (SxOxD)
nan dideteksi
terjadi)

Dokter menulis 1. Tulisan tidak Salah obat, dosis, 3 7 2 42

Resep jelas di baca frekuensi dan rute

2. Permint Salah dosis, frekuensi 2 5 3 30

aan incomplete dan rute

3. Obat Pasien membeli obat 4 8 3 96

tidak sesuai di luar
formularium

4. Penggu Salah obat, dosis 3 7 2 42

naan singkatan
yang tidak
jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

32
Resep 5. Resep Tidak mendapat obat 2 8 2
lupa
diserahkan

6. Diletak Tidak mendapat obat, 2 7 3 42

kan bukan mengantri lebih lama
pada
tempatnya

7. Resep Tidak mendapat obat, 4 6 3 72

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas 8. Kesalah Salah obat, dosis, 3 8 3 72

an telaah resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

9. Kesalah Salah obat, dosis, dan 2 8 4 64

an penggunaan
pengambilan
obat

10. Kesalah Salah obat dan dosis 3 7 3 63

an meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket 11. Penulisa Salah dosis, frekuensi 2 7 2 28

n etiket salah dan rute

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga 12. Menyer Salah obat, 4 7 3 84

pasien menerima ahkan obat Keracunan, KPC,
obat pada KNC
pasien/orang
yang salah
 13. Informa Salah cara 2 7 4 56
si obat yang mengkonsumsi obat,
tidak jelas hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

O
D
S (kemun RPN %
No. Failure mode Akibat Kemudaha
(Severity) gkinan (SxOxD) Kumulatif
n dideteksi
terjadi)

Obat tidak sesuai Pasien membeli obat

1
formularium di luar
4 8 3 96 13 %

Menyerahkan obat Salah obat,

2 pada pasien/orang Keracunan, KPC, 4 7 3 84 11.6 %
yang salah KNC

Tidak mendapat obat,

3 mengantri lebih lama,
Resep jatuh/hilang
harus meminta resep 4 6 3 72 9.9 %
dari wadahnya
dari ruang pelayanan
kembali

Salah obat, dosis,

Kesalahan telaah
4 dapat menimbulkan 3 8 3 72 9.9 %
resep
Efek Samping

Kesalahan Salah obat, dosis, dan

5 2 8 4 64 8.8 %
pengambilan obat penggunaan

6 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis 3 7 3 63 8.7 %

Salah cara
Informasi obat 2
7 mengkonsumsi obat, 7 4 56 7.7 %
yang tidak jelas
hasil tidak baik

Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis,

8 3 7 2 42 5.8 %
di baca frekuensi dan rute

Penggunaan
9 singkatan yang Salah obat, dosis 3 7 2 42 5.8 %
tidak jelas

Diletakkan bukan Tidak mendapat obat,

10 2 7 3 42 5.8 %
pada tempatnya mengantri lebih lama

Resep lupa
11 Tidak mendapat obat 2 8 2 32 4.4 %
diserahkan

Permintaan Salah dosis, frekuensi

12 2 5 3 30 4.1 %
incomplete dan rute

Penulisan etiket Salah dosis, frekuensi

13 2 7 2 28 3.9 %
salah dan rute

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Penangg
Tahapan RPN Kegiatan yang
Failure mode Akibat S O D ung Waktu
proses (SxOxD) direkomendasikan
jawab
Dokter Salah obat, Penangg
menulis 1. Tulisan 1. Mengkonfirm
dosis, ung
Resep tidak jelas di 3 7 2 42 asi kembali ke
frekuensi Jawab
baca dokter
dan rute Farmasi

2. Petugas
Farmasi
Salah Penangg
mengkonfirmasi ke
2. Permintaa dosis, ung
2 5 3 30 dokter jika ada
n incomplete frekuensi Jawab
ketidakjelasan
dan rute Farmasi
dalam penulisan
resep

Penangg
3. Mengonfirma
ung
si kembali ke dokter
Jawab
3. Obat tidak Pasien penulis resep
Farmasi
sesuai membeli 4 8 3 96 4. Dokter
dan
formularium obat di luar melafalkan obat-
Dokter
obat yang masuk
Pemeriks
dalam formularium
a
Penangg
4. Pengguna
Salah obat, 5. Mengkonfirm ung
an singkatan 3 7 2 42
dosis asikan ke dokter Jawab
yang tidak jelas
Farmasi
Resep
diterima 6. Perawat poli
Pasien/ke Tidak mengarahkan
5. Resep Perawat
luarga mendapat 2 8 2 32 kepada pasien
lupa diserahkan Poli
Pasien obat lokasi pengambilan
obat

7. Memberikan
petunjuk kepada
Tidak
pasien tempat Penangg
Resep 6. Diletakka mendapat
peletakan resep ung
n bukan pada obat, 2 7 3 42
masuk Jawab
tempatnya mengantri
8. Menyediakan Farmasi
lebih lama
wadah penerimaan
resep

Tidak
mendapat
obat,
mengantri
9. Mengarahkan Penangg
7. Resep lebih lama,
pasien untuk ung
jatuh/hilang dari harus 4 6 3 72
menaruh resep Jawab
wadahnya meminta
dengan rapih dan Farmasi
resep dari
sesuai aturan
ruang
pelayanan
kembali
10. Lebih teliti
dalam screening
Salah obat,
Petugas resep
dosis, Penangg
11. Petugas
Ruang 8. Kesalahan dapat ung
3 8 3 72 mengecek kembali
Farmasi telaah resep menimbulk Jawab
kesesuaian resep
an Efek Farmasi
dengan obat
Samping
sebelum diterima
oleh pasien
Penangg
9. Kesalahan Salah obat, 2 8 4 64 12. Membuat
ung
pengambilan dosis, dan pelabelan LASA
Jawab
obat penggunaa dan pemisahan
Farmasi
n tempat pada obat
yang terlihat sama
13. Petugas
Farmasi mengecek
kembali obat yang
 telah diambil
dengan yang tertera
di resep
14. Petugas tidak
boleh hanya
menghafal letak,
tapi mengamati
dengan seksama
label penempatan
obat

15. Mengecek
kembali kesesuaian
obat yang akan
diracik dengan yang Penangg
10. Kesalahan Salah obat tertera di resep ung
3 7 3 63
meracik dan dosis 16. Menghitung Jawab
dosis dan Farmasi
menyesesuaikan
dosis dengan
literature

Mempers
iapkan
obat

17. Petugas
Farmasi mengoreksi
kembali dan
mengkorfimasi
kembali ke dokter
jika ada kesalahan
Salah Penangg
penulisan dosis
Membuat 11. Penulisan dosis, ung
2 7 2 28 18. Petugas
Etiket etiket salah frekuensi Jawab
Farmasi lebih teliti
dan rute Farmasi
melihat aturan
pakai obat dan
penggunaan khusus
pada obat tertentu
yang tertera pada
resep

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

19. Menggunaka
n pengeras suara

20. Menggunaka
Pasien/ke n pengecekan
12. Menyerah Penangg
luarga Salah obat, identitas minimal
kan obat pada ung
pasien Keracunan, 4 7 3 84 dengan 3 identitas
pasien/orang Jawab
menerim KPC, KNC seperti nama,
yang salah Farmasi
a obat alamat, umur dll
21. Menanyakan
keluhan pasien dan
disesuaikan dengan
obat yang diberikan
Penangg
13. Informasi Salah cara 7 4 56 22. Petugas
ung
obat yang tidak mengkons 2 farmasi meninjau
Jawab
jelas umsi obat, kembali aturan
Farmasi
hasil tidak pemakaian obat
baik sesuai anjuran
dokter
23. Petugas
farmasi selalu
 mencari tahu
perkembangan
mengenai obat
24. Tidak
terburu-buru
menjelaskan karena
banyaknya pasien
yang menunggu
25. Menginforma
sikan waktu tunggu
obat kepada pasien
26. Koreksi SOP

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang
berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang
berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep,
obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan tiga identitas seperti nama, alamat, umur dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas
menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan
yang cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Sinjai , ………..

Ka. UPTD Puskesmas Ketua Tim FMEA/K
UPTD Puskesma
. …………………….. (……………………
NIP……………………