FAILURE MODE AND

EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUMAH SAKIT
TAHUN 2022
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA
Pimpinan Tim : dr.
Anggota :

Petugas Notulen :

 Pimpinan Tim adalah Ketua Komite PMKP RS

 Anggota Tim adalah Perawat , Bidan
 Notulen adalah penanggung jawab Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelayanan resep.
Tanggung Jawab Tim
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep

1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

4b
5 4
Membuat Etiket
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

Resep lupa diserahkan

Diletakkan bukan pada tempatnya
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE Resep jatuh/hilang dari wadahnya

Tulisan tidak jelas di baca

Permintaan incomplete Kesalahan telaah resep
Obat tidak sesuai formularium Kesalahan meracik
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

Penulisan etiket salah

4b
5 4 Membuat Etiket
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
Menyerahkan pada orang yang salah
Informasi obat yang tidak jelas
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien
dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE
No. Failure Mode Efect/Akibat
1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan
rute
2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute
3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar
4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis
5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat
6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri
lebih lama
7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri
lebih lama, harus meminta resep
dari ruang pelayanan kembali
8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat
menimbulkan Efek Samping
9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis
10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute
11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC,
salah KNC
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada
1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
dibaca penulis resep untuk
konfirmasi
2 Permintaan Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
incomplet penulis resep untuk
konfirmasi
3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat -
Formularium sesuai dengan indikasi
tetapi tidak tercantum
dalam formularium
4 Penggunaan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter
Singkatan yang tidak tersedia daftar singkatan di penulis resep untuk
jelas meja kerjanya konfirmasi
5 Resep lupa Pasien tidak focus karna -
diserahkan sakit
6 Resep diletakkan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien
bukan pada untuk meletakkan di
tempatnya tempatnya
7 Resep jatuh/hilang Wadah tidak menjamin Menyediakan colokan
dari wadahnya keamanan resep resep
8 Kesalahan telaah Petugas farmasi terburu- Memeriksa ulang obat
resep buru karna jumlah pasien sebelum diserahkan
9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
11 Menyerahkan obat Pasien tidak mendengar Memastikan identitas
 pada pasien/orang panggilan dengan jelas pasien
yang salah
12 Informasi obat yang Petugas terburu-buru -
tidak jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN
proses (Severity) (kemung Kemuda (SxOx
kinan han D)
terjadi) dideteksi
Dokter 1. Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120
menulis jelas di baca dosis, frekwensi
Resep dan rute

2. Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96

incomplete frekwensi dan
rute
3. Obat tidak Pasien membeli 1 2 2 4
sesuai obat di luar
formularium
4. Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16
singkatan yang dosis
tidak jelas
Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep 5. Resep lupa Tidak mendapat 2 1 2

diserahkan obat
 4
6. Diletakkan Tidak mendapat 2 10 2 40
bukan pada obat, mengantri
tempatnya lebih lama
7. Resep Tidak mendapat 2 5 2 20
jatuh/hilang obat, mengantri
dari wadahnya lebih lama,
harus meminta
resep dari ruang
pelayanan
kembali
Petugas 8. Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
Ruang telaah resep dosis, dapat
Farmasi menimbulkan
Efek Samping
9. Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32
meracik dosis
Mempersi
apkan
obat

Membuat 10. Penulisa Salah dosis, 8 4 2 64

Etiket n etiket salah frekwensI dan
rute
Memeriks
a
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket
 Pasien/ 11. Menyera Salah obat, 10 3 3 90
keluarga hkan obat Keracunan,
pasien pada KPC, KNC
menerima pasien/orang
obat yang salah
12. Informas Salah cara 2 3 2 12
i obat yang mengkonsumsi
tidak jelas obat, hasil tidak
baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
No Failure akibat S O D RPN %
mode (Severity (kemungkina Kemudaha (SxOxD
.
) n terjadi) n dideteksi )
1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
telaah resep dosis, dapat 23.
menimbulkan 1
Efek
Samping
2 Tulisan Salah obat, 10 6 2 120 18.
tidak jelas di dosis, 5
baca frekwensi dan
rute
3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.
incomplete frekwensi dan 8
rute
4 Menyerahka Salah obat, 10 3 3 90 13.
n obat pada Keracunan, 8
pasien/orang KPC, KNC
 yang salah
5 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64 9.8
etiket salah frekwensi dan
rute
6 Diletakkan Tidak 2 10 2 40 6.1
bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama
7 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 4.9
meracik dan dosis
8 Resep Tidak 2 5 2 20 3
jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali
9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4
singkatan dosis
yang tidak
jelas
10 Informasi Salah cara 2 3 2 12 1.8
obat yang mengkonsum
tidak jelas si obat, hasil
tidak baik
 11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6
diserahkan mendapat
obat
12 Obat tidak Pasien 1 2 2 4 0.6
sesuai membeli obat
formularium di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapa Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Wakt
n mode (SxOxD) direkomendasik ung u
proses an jawab
Dokter 1. Tulisan Salah 10 6 2 120 2. Petugas Penangg s/d 30
menulis tidak obat, Farmasi ung Juni
Resep jelas di dosis, mengecek Jawab 2016
baca frekwensi resep dengan Farmasi
dan rute seksama
3. Jika Petugas
tidak bisa
membaca maka
konfirmasi
ulang ke dokter
4. Koreksi SOP
2. P Salah 8 6 2 96 2. Petugas Penangg s/d 30
erminta dosis, Farmasi ung Juni
an frekwensi mengecek Jawab 2016
incomp dan rute resep dengan Farmasi
lete seksama
3. Petugas
konfirmasi
ulang ke dokter
 4. Koreksi SOP
3. O Pasien 1 2 2 4
bat membeli
tidak obat di
sesuai luar
formul
arium
4. Pengg Salah 8 1 2 16
unaan obat,
singka dosis
tan
yang
tidak
jelas
Resep
diterim
a
Pasien/
keluarg
a
Pasien

Resep 5. Resep Tidak 2 1 2

lupa mendapat 4
disera obat
hkan

6. Dileta Tidak 2 10 2 40
kkan mendapat
bukan obat,
 pada mengantr
tempat i lebih
nya lama
7. Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/h mendapat
ilang obat,
dari mengantr
wadah i lebih
nya lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayana
n kembali
Petugas 8. Kesal Salah 10 5 3 150 9. Jumlah petugas Penangg s/d 30
Ruang ahan obat, pada jam padat ung Juni
Farmasi telaah dosis, diusahakan Jawab 2016
resep dapat cukup Farmasi
menimbu 10. Memasang
lkan Efek pengumuman
Samping agar pasien
sabra
mengantri
11. Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
12. Koreksi SOP
 9. Salah 8 2 2 32
Kesalah obat dan
an dosis
meracik
Mempe
rsiapka
n obat

Membu 10. Salah 8 4 2 64 13. Jumlah petugas Penangg s/d 30

at Penulisa dosis, pada jam padat ung Juni
Etiket n etiket frekwens diusahakan Jawab 2016
salah I dan rute cukup Farmasi
14. Memasang
pengumuman
agar pasien
sabra
mengantri
15. Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
16. Koreksi SOP
Memeri
ksa
kesesua
ian
resep,
obat,
etiket
Pasien/ 11. Salah 10 3 3 90 17. Menggunaka Penangg s/d 30
keluarg Menyera obat, n pengeras ung Juni
a hkan Keracuna suara Jawab 2016
pasien obat n, KPC, 18. Menggunakan Farmasi
meneri pada KNC pengecekan
ma obat pasien/o identitas
rang minimal
yang dengan 2
salah identitas seperti
nama, alamat,
umur dll
19. Koreksi SOP
12.Infor Salah 2 3 2 12
masi cara
obat mengkon
yang sumsi
tidak obat,
jelas hasil
tidak baik

IX. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep
2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang
pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru
untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan
lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan
obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup,
minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui
Ketua Komite Mutu Direktur
RS RS

(dr.) (dr.)