RUMAH SAKIT MITRA ANUGRAH LESTARI

JL CIBALIGO NO 76 CIMINDI CIMAHI

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr Lucky Wardhani

Anggota : Nuraeni, S.Si., Apt

Wartini Setiawati, S.Kep.Ners,.M.Kep

Petugas Notulen : Rizki Amalia, Amd.Kep

 Pimpinan Tim adalah wakil manajemen mutu Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari

 Anggota Tim adalah kepala bagian keperawatan dan kepala bagian farmasi Rumah Sakit
Mitra Anugrah Lestari

 Notulen adalah sekretaris mutu

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis

b. Menyusun rekomendasi perbaikan

c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep

1. 2 3
Dokter Resep diterima 4a
Resep
Mempersiapkan
menulis Pasien/keluarga
obat
Resep Pasien

4b
5 4 Membuat Etiket
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat
 4c
Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE  Resep lupa

diserahkan
 Diletakkan bukan  Kesalahan
 Tulisan tidak jelas di baca pada tempatnya
 Permintaan incomplete telaah resep
 Resep  Kesalahan
 Obat tidak sesuai formularium jatuh/hilang dari
 Penggunaan singkatan yang meracik
wadahnya
tidak jelas

4a
Mempersiapkan
1. 2 3 obat
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien
Penulisan
etiket salah

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

 Menyerahkan pada
orang yang salah 4c
 Informasi obat yang Memeriksa
tidak jelas kesesuaian resep,
obat, etiket

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE
No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

3 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

4 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

5 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

6 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG
TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan colokan resep
wadahnya resep

3 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter  Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

menulis Resep jelas di baca frekwensi dan rute

Resep Tidak mendapat obat, 2 3 2

12
 Resep
jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

 Kurang Tidak mendapat obat, 7 6 2 84

lengkap mengantri lebih lama
identifikasi
Dosis salah
pasien

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, frekwensI 8 3 2 48

Etiket salah dan rute

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120 45,4%

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

2 Resep Salah obat, 10 3 3 90 72,27%

jatuh/hilang dari Keracunan,
wadahnya KPC, KNC

3 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8

salah frekwensi dan
rute

4 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
 lebih lama

5 Resep Tidak 2 5 2 20 3
jatuh/hilang dari mendapat
wadahnya obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

6 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6

diserahkan mendapat obat

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter  Tulisan Salah obat, 10 6 2 120  Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
baca dan rute Farmasi
 Jika Petugas tidak
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Permint Salah 8 6 2 96  Petugas Farmasi Penangg s/d 30

aan dosis, mengecek resep ung Juni
incompl frekwensi dengan seksama Jawab 2016
ete dan rute Farmasi
 Petugas konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di luar
formula
rium

 Penggu Salah obat, 8 1 2 16

naan dosis
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep  Resep Tidak 2 1 2

lupa mendapat
diserahk obat 4
an

 Diletak Tidak 2 10 2 40
kan mendapat
bukan obat,
pada mengantri
 tempatn lebih lama
ya

 Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hil mendapat
ang dari obat,
wadahn mengantri
ya lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah dosis, dapat pada jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Farmasi
Samping  Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30

luarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Jawab 2016
menerim pasien/ora  Menggunakan Farmasi
a obat ng yang pengecekan
salah identitas minimal
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsu
 tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien

3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas

4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep

5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep

6. Petugas menyiapkan obat

7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :

a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)

b. Nomor resep

c. Nama Pasien

d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)

e. Cara pakai

8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum

diserahkan ke petugas loket obat

9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi

10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket

11. Petugas memanggil pasien

12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan

dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain

13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.

14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
 15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui, Cimahi, 05 Juli 2022

Direktur Wakil Manajemen Mutu
Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari

a.n
dr.H. Zakaria Ansyori, M.M.RS dr. Lucky Wardhani, M.M