FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. UNIT KERJA : Farmasi

II. TIM FMEA

Pimpinan Tim : Koordinator Farmasi

Anggota : Petugas Farmasi

Petugas Notulen : Petugas Farmasi

III. Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelayanan Farmasi.
IV. Tanggung Jawab Tim
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
V. ALUR PROSES YANG DI ANALISA: Pelayanan Farmasi

1. 2 3
4a
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga Pasien Mempersiapk
Resep an obat

5 4b
4
Pasien/keluarga pasien Membuat
Petugas Ruang
menerima obat
Farmasi

4c
Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket
 VI. IDENTIFIKASI FAILURE MODE
1 Kesalahan
1 Resep lupa telaah resep
1 Tulisan tidak jelas di baca
diserahkan 2 Kesalahan
2 Permintaan incomplete
2 Diletakkan meracik
3 Obat tidak sesuai
bukan pada
formularium
tempatnya
4 Penggunaan singkatan yang
3 Resep Jatuh
tidak jelas
/hilang dari
wadahnya

4a
1. 2 Mempersiapkan
3
obat
Dokter menulis Resep diterima
Resep Pasien/keluarga Resep
Pasien

4b Penulisan
5 etiket salah
Membuat
Pasien/keluarga 4
pasien menerima
Petugas Ruang
obat
Farmasi

4c

Memeriksa
1 Menyerahkan pada
kesesuaian resep,
orang yang salah
2 Informasi obat yang obat, etiket
tidak jelas

VII. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan

yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

VIII. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

 4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama, harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat

menimbulkan Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
salah

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

IX. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG
TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

dibaca penulis resep untuk
konfirmasi

2 Permintaan Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

incomplet penulis resep untuk
konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat Pemberitahuan kpd dokter

Formularium sesuai dengan indikasi ttg Formularium
tetapi tidak tercantum Puskesmas
dalam
formularium
 4 Penggunaan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter
Singkatan yang tersedia daftar singkatan di penulis resep untuk
tidak jelas meja kerjanya konfirmasi

5 Resep lupa Pasien tidak fokus karna Sering mengingatkan

diserahkan sakit pasien

6 Resep diletakkan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien

bukan pada tempatnya untuk meletakkan di
tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin Menyediakan wadah resep

wadahnya keamanan resep yang tidak dangkal

8 Kesalahan telaah Petugas farmasi terburu- Memeriksa ulang obat

resep buru karna jumlah pasien sebelum diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan

10 Penulisan etiket Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

salah sebelum diserahkan

11 Menyerahkan obat Pasien tidak mendengar Memastikan identitas pasien

pada pasien/orang panggilan dengan jelas
yang salah

12 Informasi obat yang Petugas terburu-buru -

tidak jelas

X. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode Akibat S O D RPN

proses (Severity (kemung Kemuda (SxOx
) kinan han D)
terjadi) dideteksi

Dokter 1 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120

menulis di baca dosis,
Resep frekwensi dan
rute
 2 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96
incomplete frekwensi dan
rute

3 Obat tidak Pasien membeli 1 3 2 6

sesuai obat di
formularium luar

4 Penggunaan Salah obat, 8 5 2 80

singkatan yang dosis
tidak jelas

5 Resep lupa
Resep diterima Tidak mendapat 2 1 2
diserahkan
Pasien/kelu obat 4
arga Pasien

6 Diletakkan Tidak mendapat 2 9 2 36

bukan pada obat, mengantri
tempatnya lebih
lama

7 Resep Tidak mendapat 2 5 2 20

jatuh/hilang dari obat, mengantri
wadahnya lebih lama, harus
meminta resep
dari ruang
pelayanan
kembali

Resep 8 Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 10 5 3 150

resep dapat
menimbulkan
Efek Samping

9 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32

meracik dosis

Petugas

Ruang
Farmasi
 Mempersiap
kan obat

Membuat 10 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64

Etiket etiket salah frekwensI dan
rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/kelu 11Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

arga pasien obat pada Keracunan,
menerima pasien/orang KPC, KNC
obat yang salah

12 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil tidak
baik

XI. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No Failure Akibat S O D RPN %

. mode (Severit (kemungkina Kemudaha (SxOx
y) n terjadi) n dideteksi D)
21.1
1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek
Samping

2 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120 38.0

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 51.5

incomplete frekwensi dan
rute
4 Menyerahka Salah obat, 10 3 3 90 64,2
n obat pada Keracunan,
pasien/oran g KPC, KNC
yang
salah

5 Penggunaa n Salah obat, 8 5 2 80 75.4

singkatan dosis
yang tidak
jelas

6 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64 84.5

etiket salah frekwensi dan
rute

7 Diletakkan Tidak 2 9 2 36 89.5

bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama

8 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 94.0

meracik dan dosis

9 Resep Tidak 2 5 2 20 96.9

jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnyaP mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

10 Informasi Salah cara 2 3 2 12 98.5

obat yang mengkonsum si
tidak jelas obat, hasil tidak
baik

11 Obat tidak Pasien membeli 1 3 2 6 99.4

sesuai obat di luar
formularium
 12 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 100
diserahkan mendapat
obat

XII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapa Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penan Waktu

n mode (SxOx direkomendasika ggung
proses D) n jawab
1. Tulisan 1 Petugas Farmasi
Dokter Salah 10 6 2 120 Penang s/d 30
tidak mengecek resep
menulis obat, gung Agustu
jelas di dengan
Resep dosis, Jawab s 2017
baca seksama
frekwen Farmas i
si dan 2 Jika Petugas
rute tidak bisa
membaca maka
konfirmasi ulang
ke dokter

3 Koreksi SOP
Pelayanan Resep

2. Permin Salah 8 6 2 96 1. Petugas Farmasi Penang s/d 30

taan dosis, mengecek resep gung Agustu
incomp frekwen dengan Jawab s 2017
lete si dan seksama Farmas
rute i

2. Petugas
konfirmasi ulang
ke dokter

3. Koreksi SOP

3. Obat Pasien 1 3 2 6
tidak membel
sesuai i obat di
formula luar
rium
 4. Penggu Salah 8 5 2 80 1. Petugas tidak Penang s/d 30
naan obat, menyingkat gung Agustu
singkata dosis singkatan nama Jawab s 2016
n yang obat. Farmas i
tidak
2. Gunakan
jelas
Singkatan yang
sudah disetujui

Resep
diterim
a
Pasien/
keluarg
a Pasien

5. Resep 4
Resep Tidak 2 1 2
lupa
mendap
diserah
at obat
kan

6. Diletakk Tidak 2 9 2 36
an bukan mendap
pada at obat,
tempatn mengan
ya tri lebih
lama

7. Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hil mendap
ang dari at obat,
wadahn mengan
ya tri lebih
lama,
harus
memint
a resep
dari
ruang
pelayan
an
kembali
 1. Jumlah petugas
Petuga 8 Salah 10 5 3 150 Penang s/d 30
pada jam padat
s Kesalaha obat, gung Agustu
diusahakan cukup
n telaah dosis, Jawab s 2017
Ruang
resep dapat 2. Memasang Farmas i
Farmas i
menimb pengumuman agar
ulkan pasien
Efek sabar mengantri
Sampin
3. Bertanya pada
g
teman atau dokter
jika ada yang
tidak
dimengerti

4. Koreksi SOP

9 Salah 8 2 2 32
Kesalaha n obat
meracik dan
dosis

Mempe
rsiapka
n obat

Membu 10 Salah 8 4 2 64 1. Jumlah petugas Penang s/d 30

at Penulisan dosis, pada jam padat gung Agustu
Etiket etiket salah frekwen diusahakan Jawab s 2017
sI dan cukup Farmas i
rute
2. Memasang
pengumuman
agar pasien
sabar mengantri

3. Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti

4. Koreksi SOP
 Memeri
ksa
kesesu
aian
resep,
obat,
etiket
1. Menggunakan
Pasien/ 11 Salah 10 3 3 90 Penang s/d 30
pengeras suara
keluarg Menyerah obat, gung Agustu
a pasien kan obat Keracu 2. Menggunakan Jawab s 2017
meneri pada nan, pengecekan Farmas i
ma obat pasien/or KPC, identitas
ang yang KNC minimal
salah dengan 2
identitas seperti
nama, alamat,
umur dll

3. Koreksi SOP

12 Salah 2 3 2 12
Informasi cara
obat yang mengko
tidak jelas nsumsi
obat,
hasil
tidak
baik

XIII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah..........NARASI

XIV. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan
Farmasi

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
 4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna birusedangkan yang berwarna
putihuntuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan dua
identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh petugas.

Betayau , 2023
Mengetahui Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Kujau Puskesmas UPTD Puskesmas Kujau