LAPORAN BUKTI PROGRAM KERJA FMEA ( instalasi farmasi )

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi
Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Maike Yosal Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan
Klinis
Anggota Kurnia Sunarti Penanggung Jawab Laboratorium
Rina Dirmayanti Penanggung Jawab UGD
Nurul Aminatun Penanggung Jawab Rekam Medik
Erni Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Rintia Erma Kora Mencatat hasil Fmea

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas farmasi menerima Resep

2. Petugas Farmasi skrining resep.
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep.
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima Resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas
pasien(salah nama pasien,tertukar resep pasien)
2 Petugas Farmasi skrining resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
3 Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep Kegagalan komunikasi dengan dokter
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat Kegagalan dalam penyerahan resep

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
7 Pelabelan obat  Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat Tidak dilakukan koreksi

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

 Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab Akibat
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,resep langsung diletakkan - Kesalahan nomor antrian resep
di kotak,tidak ada komunikasi - Waktu tunggu pasien lama
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Proses lain tidak berjalan
2 - Tidak dilakukan skrining resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Waktu tunggu pasien lama
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien salah dosis,salah obat,salah aturan pakai
5 - Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep - Lama waktu tunggu,salah peracikan

6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat yang hampir sama - Kegagalan pengobatan/terapi
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti,pasien terlalu banyak - Salah pemasangan etiket
- Salah aturan pakai obat
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
9 - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu banyak - Dapat terjadi salah obat,salah pasien, salah etiket, salah
pemberian obat
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban kerja yang tinggi - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
sembuh, tidak mendapatka informasi
No. Failure Modes Kemungkina Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking
n terjadinya kepatahan (S= dideteksi Number(RPN
( O= Severity) (D= ) RPN =
Occurrence) Detectability) OxSxD
1 Petugas farmasi menerima Resep 6 6 2 72 6

2 Petugas Farmasi skrining resep 8 4 1 32 8

3 Validasi resep 3 9 2 54 7

4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 8 9 3 216 1

5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 4 4 1 16 10

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non 3 9 5 135 4

racikan

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3

8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke 3 2 5 30 9

bagian penyerahan obat

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 4 9 5 180 2

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada 2 9 5 90 5

Pasien
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Kumulatif
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 216 216 22,15

2 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 180 396 40,61

3 Pelabelan obat 150 546 56

4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 135 681 69,85

5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 90 771 79,07

6 Petugas farmasi menerima Resep 72 843 86,46

7 Validasi resep 54 897 92

8 Petugas Farmasi skrining resep 32 929 95,28

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat 30 959 98,36

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 16 975 100

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Petugas farmasi  Kegagalan - Kurang teliti,nama - Kegagalan Adanya nomor Kepatuhan terhadap
menyerahkan obat dalam yang mirip,beban pengobatan, antrian yang di tulis SOP
kepada Pasien memberikan kerja yang tinggi pasien semakin pada resep sebagai
informasi obat parah, pasien kroscek
 Kegagalan tidak sembuh,
dalam tidak mendapatka
memberikan informasi
obat(salah obat)
 Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien
2 Konfirmasi dengan Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi salah Komunikasi yang Kepatuhan terhadap
dokter penulis resep komunikasi dengan sungkan untuk interpretasi resep baik dengan dokter SOP
dokter adu urgumen sehingga penulis resep
dengan dokter mengakibatkan Kepatuhan dalam
- Dokter lupa salah dosis,salah komunikasi
karena banyak obat,salah aturan
sekali pasien pakai
3 Koreksi dari Tidak - Kelelahan karena - Dapat terjadi salah Dibuatkan buku Kepatuhan terhadap
petugas Farmasi dilakukan proses yang obat,salah pencatatan pasien SOP
penyerah obat koreksi cukup pasien, salah beserta yanda terima
panjang,pasien etiket, salah penyerahan obat
terlalu banyak pemberian obat
4 Pelabelan obat  Kegagalan - Tulisan kurang - Salah Perbaikan dalam Kepatuhan terhadap
dalam membaca jelas,petugas pemasangan penulisan resep SOP
aturan pakai kurang etiket
 Kegagalan teliti,pasien - Salah aturan pakai
dalam menempel terlalu banyak obat
etiket
  Kegagalan
dalam
pemberian label
5 Penyiapan obat  Kegagalan dalam - Letak obat yang - Kegagalan Adanya pemasangan Kepatuhan terhadap
sesuai resep pengambilan obat berdekatan,nama pengobatan/terap i nama obat di setiap SOP
racikan/non racikan  Kegagalan obat yang hampir kotak obat,stiker
dalam peracikan sama LASA dan High Alert
 VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses direkomendasikan jawab yang
dilakukan

Petugas  Kegagalan - Kurang 9 - Kegagalan 2 Adanya 5 90 Perbaikan SOP, Tim Sosialisasi 7 2 3 42

farmasi dalam teliti,nam pengobata nomor Sosialisasi SOP, Mutu SOP,
menyerahkan memberika a yang n, pasien antrian Implementasi Tim Implementasi
obat kepada n informasi mirip,beb semakin yang di SOP, Mutu SOP,
Pasien obat an kerja parah, tulis Pelaksana
yang pasien pada Monitoring dan FARMA Monitoring dan
 Kegagalan tinggi tidak resep Evaluasi SI Evaluasi
dalam sembuh, kembali Tim Mutu kembali
memberika tidak sebagai
n mendapatk kroscek
obat(salah a informasi
obat)
Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien