M FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

I. UNIT KERJA
Unit Kerja: Farmasi

II. PROSES YANG DIANALISIS

Proses yang dianalisis
: Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam pelayanan farmasi

III.TIM FMEA
Tim FMEANama Peran

Ketua dr.Adina Pertamigraha Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis

Anggota Sari Handayani Putri, M.Farm.,Apt Penanggung Jawab Unit Farmasi

Nur Aini Marsono,Amd.Keb Penanggung Jawab Pelayanan MTBS
Ricka Afrida,S.Kep.,Ners Penanggung Jawab UGD
Notulis Renita Warapalupi,Am.d mencatat hasil FMEA

RAN ALUR PROSES YANG AKAN DIANALISIS

1. Petugas Farmasi Menerima Resep
2. Petugas Farmasi Skrining Resep
3. Validasi Resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan Obat sesuai resep racikan/non racikan
7. penempelan etiket
8. petugas farmasi menyerahkan obat kebagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas farmasi penyerahan obat
10.Petugas Farmasi menyerahkan obat kepada pasien

V. IDENTIFIKASI FAILURE MODES :

No. Tahapan Proses Failure Modes
kegagalan mendeteksi identitas pasien (Salah
nama dan usia pasien)
1 Petugas Farmasi Menerima Resep Resep Tertukar
kegagalan dalam mendeteksi alergi obat pada
pasien

2 Petugas Farmasi Skrining Resep Kegagalan mendeteksi kelengkapan resep

kegagalan membaca nama obat

kegagalan mendeteksi jumlah obat

kegagalan dalam mendeteksi kekuatan obat

kegagalan dalam mendeteksi frekwensi

pemberian obat
3 Validasi Resep kegagalan dalam perhitungan dosis
kegagalan dalam cara penggunaan obat
3 Validasi Resep
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5 Penyerahan resep ke bagian penyiapan obat
6 Penyiapan Obat sesuai resep racikan/non racikan
7 penempelan etiket
petugas farmasi menyerahkan obat kebagian
8 penyerahan obat
9 Koreksi dari petugas farmasi penyerahan obat
10 Petugas Farmasi menyerahkan obat kepada pasien
kegagalan dalam petunjuk khusus
kegagalan dalam mendeteksi interaksi obat
kegagalan dalam mendeteksi duplikasi obat
kegagalan dalam berkomunikasi dengan
dokter penulis resep
kegagalan dalam penyerahan Resep
kegagalan pengambilan obat
kegagalan dalam peracikan
kegagalan dalam membaca aturan pakai
kegagalan dalam pemberian label
kegagalan dalam penempelan etiket
kegagalan penyerahan obat pada petugas
bagian penyerahan obat
Kegagalan melakukan verifikasi obat : Nama
Pasien, Nama Obat, Bentuk Sediaan,
Kekuatan Obat)
kegagalan dalam memberikan informasi obat
(indikasi, rute pemberian, frekwensi
pemberian, interaksi obat, cara penyimpanan,
dll)
kegagalan dalam memberikan obat (Salah
Obat)
kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
No Failure modes
kegagalan mendeteksi identitas pasien (Salah
1 nama dan usia pasien)
2 Resep Tertukar
kegagalan dalam mendeteksi alergi obat pada
3 mengkonfirmasikan tentang alergi obat
pasien
4 Kegagalan mendeteksi kelengkapan resep
5 kegagalan membaca nama obat
6 kegagalan mendeteksi jumlah obat
7 kegagalan dalam mendeteksi kekuatan obat
kegagalan dalam mendeteksi frekwensi pemberian
8 obat
9 kegagalan dalam perhitungan dosis
10 kegagalan dalam cara penggunaan obat
Penyebab
1. tidak dilakukan skrining identitas pasien
2. tidak ada petugas jaga di loket
penerimaan resep
1. tidak dilakukan skrining identitas pasien
2. tidak dilakukan konfirmasi ulang identitas
pasien
1.tidak ada komunikasi dengan pasien
2. pasien tidak mengetahui memiliki alergi
obat/riwayat alergi
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. kunjungan pasien yang banyak sehingga
petugas terlewati skrining resep
1. tulisan dokter/penulis resep yang tidak
terbaca
2. tulisan dokter/penulis resep dengan
singkatan
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. tulisan dokter/penulis resep yang tidak
terbaca
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. tulisan dokter/penulis resep yang tidak
terbaca
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. tulisan dokter/penulis resep yang tidak
terbaca
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. tidak dilakukan skrining identitas pasien
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. tidak dilakukan skrining identitas pasien
 1. Tidak melakukan Skrining Resep
11 kegagalan dalam petunjuk khusus
2. tidak dilakukan skrining identitas pasien
1. Tidak melakukan Skrining Resep
12 kegagalan dalam mendeteksi interaksi obat
2. pengetahuan petugas tentang interaksi
obat yang terbatas
1. Tidak melakukan Skrining Resep

13 kegagalan dalam mendeteksi duplikasi obat

2. tidak dilakukan skrining identitas pasien
3. pengetahuan petugas tentang nama obat
sejenis yang terbatas
1. Adanya rasa sungkan komunikasi dengan
dokter
kegagalan dalam berkomunikasi dengan dokter 2. adanya masalah interpersonal
14 penulis resep

3. petugas tidak melakukan upaya untuk

berkomunikasi dengan dokter

15 kesalahan dalam penyerahan Resep Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan

resep
1. Nama obat yang hampir sama
2. Kurangnya ketelitian petugas ketika
16 Kesalahan pengambilan obat mengambil obat
3. Bentuk /Kemasan Obat yang
mirip/menyerupai
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. Petugas Tidak Teliti dalam pengambilan
obat yang akan diracik
17 kesalahan dalam peracikan

3. sarana Peracikan Yang kurang memadai

4. Kesalahan teknik Peracikan

18 kesalahan dalam membaca aturan pakai 1. Tidak melakukan Skrining Resep

2. Ketelitian petugas yang kurang
1. Tidak melakukan Skrining Resep
2. Ketelitian petugas yang kurang/tergesah-
19 kesalahan dalam pemberian label gesah
3. Pasien yang tidak sabar menanyakan
resep

1. Tidak melakukan Skrining Resep

20 kesalahan dalam penempelan etiket

20 kesalahan dalam penempelan etiket 2. Ketelitian petugas yang kurang/tergesah-
gesah
3. Pasien yang tidak sabar menanyakan
resep

1. kelalaian petugas karena tergesa-gesa

kesalahan penyerahan obat pada petugas bagian
21 penyerahan obat
2. kegagalan berkomunikasi antar petugas
3. kunjungan pasien yang melebihi kapasitas
petugas yang ada

kesalahan melakukan verifikasi obat : Nama 1. kelalaian petugas karena tergesa-gesa

22 Pasien, Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan
Obat) 2. kunjungan pasien yang melebihi kapasitas
petugas yang ada
3. Pasien yang terburu-buru

kesalahan dalam memberikan informasi obat 1. kelalaian petugas karena tergesa-gesa

23 (indikasi, rute pemberian, frekwensi pemberian, 2. kunjungan pasien yang melebihi kapasitas
interaksi obat, cara penyimpanan, dll) petugas yang ada

3. Pasien yang terburu-buru

1. kelalaian petugas karena tergesa-gesa

2. kunjungan pasien yang melebihi kapasitas
24 kesalahan dalam memberikan obat (Salah Obat) petugas yang ada
3. Pasien yang terburu-buru
4. melewatkan proses pengecekan ulang
obat yangdisediakan

1. kelalaian petugas karena tergesa-gesa

25 kesalahan dalam penyerahan kepada pasien
2. kunjungan pasien yang melebihi kapasitas
petugas yang ada
3. Pasien yang terburu-buru
 Akibat O (occurrence) S (severity) D (detectability) RPN (OxSxD)

1. kesalahan penyiapan resep

6 7 3 126
2. kesalahan penentuan dosis

1. kesalahan penyiapan resep

2 10 7 140
2. waktu tunggu menjadi lebih lama

1. kesalahan pengobatan
2 10 4 80

2. reaksi alergi dari ringan hingga berat

1. kesalahan penyiapan obat

7 7 3 147
2. kesalahan pengobatan

1. kesalahan penyiapan obat

6 10 7 420
2. kesalahan pengobatan

1. kesalahan penyiapan obat

2. kesalahan pengobatan/terapi tidak 3 8 6 144
tercapai
1. kesalahan penyiapan obat
2. kesalahan pengobatan/terapi tidak 3 8 7 168
tercapai/overdosis

1. kesalahan penyiapan obat

5 9 6 270
2. kesalahan pengobatan/terapi tidak
tercapai/overdosis
1. kesalahan penyiapan obat
2. kesalahan pengobatan/terapi tidak 4 9 7 252
tercapai/overdosis
1.tujuan terapi tidaktercapai
2. menimbulkan efek samping seperti 4 9 5 180
keracunan,reaksi alergi/ menimbulkan
penyakit lainnya
1. kesalahan penyiapan obat
2. kesalahan pengobatan/terapi tidak 5 7 5 175
tercapai/overdosis
1. kesalahan pengobatan/terapi tidak
tercapai/overdosis
7 6 7 294

1. kesalahan pengobatan/terapi tidak

tercapai/overdosis

3 5 8 120

1 8 5 40
terjadi salah interpretasi resep
sehingga mengakibatkan kesalahan
lainnya : salah obat,salah dosis, salah
frekwensi,salah bentuk sediaan,dll)

terjadi kesalahpahaman dengan pasien 3 8 8 192

sehingga waktu tunggu lebih lama
tujuan terapi tidak tercapai

reaksi alergi/overdosis 7 9 8 504

tujuan terapi tidak tercapai

sediaan farmasi rusak

6 9 9 486
dosis tidak sesuai

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 4 9 7 252
pasien

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 5 7 7 245
pasien

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai

5 9 7 315
kesalahan cara penggunaan obat
mungkin terjadi alergi atau reaksi 5 9 7 315
lainnya

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 2 6 7 84
pasien

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 6 9 5 270
pasien

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan
pasien/pasien semakin parah,pasien 8 8 3 192
tidak mendapatkan informasi yang
jelas

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 6 10 9 540
pasien/pasien semakin parah

kesalahan pengobatan / terapi tidak

tercapai/pengobatan membahayakan 5 10 6 300
pasien/pasien semakin parah
 Solusi Indikator untuk validasi

melakukan konfirmasi ulang keapada

pasien

melakukan konfirmasi ulang kepada

pasien nama dan usia pasien

melakukan konfirmasi ulang kepada

pasien mengenai alergi

Mengisi daftar checklis kelengkapan

resep

Melakukan konfirmasi kepada penulis

resep
 Persentase
No Failure Mode RPN Kumulatif Kumulatif (%)

1 kegagalan dalam memberikan obat (Salah Obat) 540 540 9%

2 kegagalan pengambilan obat 504 1044 18%
3 kegagalan dalam peracikan 486 1530 26%
4 kegagalan membaca nama obat 420 1950 33%
5 kegagalan dalam penempelan etiket 315 2265 38%
6 kegagalan dalam penyerahan kepada pasien 300 2565 43%
7 kegagalan dalam mendeteksi interaksi obat 294 2859 48%

8 270 3129 53%

kegagalan dalam mendeteksi frekwensi pemberian obat
9 Kegagalan melakukan verifikasi obat : Nama Pasien, Nama 270 3399 57%
Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan Obat)
10 kegagalan dalam perhitungan dosis 252 3651 62%
11 kegagalan dalam membaca aturan pakai 252 3903 66%
12 kegagalan dalam pemberian label 245 4148 70%
13 kegagalan dalam penyerahan Resep 192 4340 73%

kegagalan dalam memberikan informasi obat (indikasi, rute

14 pemberian, frekwensi pemberian, interaksi obat, cara 192 4532 76%
penyimpanan, dll)
15 kegagalan dalam cara penggunaan obat 180 4712 79%
16 kegagalan dalam petunjuk khusus 175 4887 82%
17 kegagalan dalam mendeteksi kekuatan obat 168 5055 85%
18 Kegagalan mendeteksi kelengkapan resep 147 5202 88%
19 kegagalan mendeteksi jumlah obat 144 5346 90%
20 Resep Tertukar 140 5486 92%

21 kegagalan mendeteksi identitas pasien (Salah nama dan usia 126 5612 95%
pasien)
22 kegagalan dalam mendeteksi duplikasi obat 120 5732 97%

23 kegagalan penyerahan obat pada petugas bagian 84 5816 98%

penyerahan obat
24 kegagalan dalam mendeteksi alergi obat pada pasien 80 5896 99%

25 kegagalan dalam berkomunikasi dengan dokter penulis 40 5936 100%

resep
5936