FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT PELAYANAN : FARMASI

UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Unit Kerja RUANG FARMASI
Proses yang dianalisis (SOP) SOP PERESEPAN
Tim FMEA NAMA PERAN
Ketua dr. Ari Septiani Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan FMEA
Anggota Riska Iswardani, S. Farm., Apt Melakukan FMEA
Candra Dwi Ary Susanti Melakukan FMEA
Islamita Ika Cahyanti, Amd, Farm Melakukan FMEA
Mariatul Kiftiah Melakukan FMEA
Ucok Setia Pramono Melakukan FMEA
Petugas pencatat (notulis) dr. Nuur Mencatat proses FMEA

I. Gambarkan alur proses (SOP) yang akan dianalisis :

1. Petugas farmasi melakukan skrining resep

2. Petugas farmasi mencermati isi resep, jika ada yang kurang jelas maka konfirmasi ke dokter
3. Petugas farmasi menyiapkan obat
4. Petugas farmasi memeriksa kembali obat yang sudah disiapkan
5. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien

II. Identifikasifailure modes :

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Salah identifikasi
1. Penerimaan resep
2. Resep tertukar
1. Resiko kegagalan pengambilan obat
2. Penyiapan obat / Skrining resep 2. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik / menyiapkan obat
 1. Salah labelling
3. Pelabelan obat
2. Salah checking
1. Salah pemberian obat kerpada pasien (salah identitas)
4. Penyerahan obat
2. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

III. Tujuan melakukan analisis FMEA :

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan / solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera)

IV. Identifikasi Akibat, kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode :

V. penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat Kemungkinan sebab Upaya yg sdh dilakukan O S D RPN (Risk
(Occurrence) (Severity) (Detectability) Priority
Number)
O Xs x D
Penerimaan resep Salah identitas - kesalahan pemberian - tidak dilakukan identifikasi - petugas melakukan 4 8 7 224
obat pelanggan di awal identifikasi data yang
- cedera pada pelanggan penyerahan resep (poli diperlukan saat diawal
karena kesalahan obat umum) petugas meyerahkan
resep obat kepada
pelanggan (poli umum)
- dilakukan perbaikan SOP
Resep tertukar - kesalahan pemberian - tidak dilakukan identifikasi - petugas melakukan 4 8 7 224
obat pelanggan saat diawal identifikasi data yang
- cedera pada pelanggan penyerahan resep obat diperlukan pada saat
karena kesalahan obat (poli umum) petugas menyerahkan
resep kepada pelanggan
(poli umum)
 - dilakukan perbaikan SOP
Skrining resep Pengisian data - kesalahan identifikasi - dokter tidak patuh - sosialisasi SOP pengisian 7 7 1 49
kelengkapan resep pasien terhadap SOP pengisian resep
kurang lengkap - kesalahan pemberian resep - konfirmasi ulang kepada
obat - jumlah pelanggan terlalu dokter
- cedera pada pelanggan banyak
karena kesalahan obat
Resep tidak dapat - kesalahan identifikasi - tulisan dokter tidak dapat - sosialisasi kepada semua 8 8 1 64
dibaca resep dibaca dokter
- kesalahan pemberian - pembahasan di rapat UKP
obat - konfirmasi ulang kepada
- cedera pada pelanggan dokter
karena kesalahan obat
Salah pengambilan - cedera pada pelanggan - petugas farmasi tidak / - sosialisasi SOP 4 9 7 252
obat kurang teliti - pemisahan obat Gol. LASA
- penempatan obat LASA - pemisahan penyimpanan
tidak dipisah obat yang kadaluarsa
- jumlah pelanggan terlalu
banyak
- penempatan obat
kadaluarsa tidak dipisah
Salah dosis obat - cedera pada pelanggan - resep sulit / tidak dapat - sosialisasi SOP pengisian 4 8 7 224
dibaca resep bagi semua dokter
- pengisian kelengkapan - konfirmasi ulang kepada
resep tidak lengkap dokter
- kelalaian petugas
Pelabelan obat Salah labelling - cedera pada pelanggan - petugas farmasi tidak teliti - sosialisasi SOP pelayanan 4 8 7 224
- petugas farmasi tidak obat
patuh SOP
Salah checking - cedera pada pelanggan - petugas tidak melakukan - petugas melakukan 3 7 7 147
 proses checking proses checking kembali
setelah pelabelan /
penulisan etiket obat
- dilakukan perbaikan SOP
Penyerahan obat Salah pemberian - cedera pada pelanggan - petugas tidak identifikasi - sosialisasi SOP pelayanan 2 8 5 80
obat pada ulang data pelanggan obat
pelanggan (salah - jumlah pelanggan terlalu
identitas) banyak
- jumlah petugas farmasi
kurang
- petugas farmasi tidak /
kurang teliti
Salah pemberian - pelanggan salah dalam - petugas tidak patuh SOP - sosialisasi SOP pelayanan 3 5 8 120
informasi obat proses penyimpanan obat
obat
- pelanggan salah dalam
aturan minum obat
- pelanggan kurang /
tidak tahu ESO tersebut
- tidak didapat efek terapi
obat sesuai yang
diharapkan

VI. Tetapkan threshold (Ambang) untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apasaja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1. Salah pengambilan obat 252 252 15,67 %

2. Salah identitas 224 476 29,04 %
3. Resep tertukar 224 700 43,53 %
4. Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57,46 %
5. Salah labelling 224 1.148 71,39 %
6. Salah checking 147 1.295 80,53 %
7. Salah pemberian informasi obat 120 1.415 88 % CUT OFF POINT
8. Salah pemberian obat (salah identitas) 80 1.495 92,97 %
9. Resep tidak dapat dibaca 64 1.559 96,96 %
10. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 49 1.608 100 %

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi :

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN.

Tahapan Failure Modes Akibat Kemungkinan sebab Upaya yg sdh dilakukan Kegiatan yang Penanggung jawab Kegiatan yang dilakukan O S D RPN
Proses direkomendasikan
Penerimaan Salah identitas - kesalahan - tidak dilakukan - petugas melakukan Petugas melakukan PJ Poli Umum Membuat SOP baru 4 8 7 224
resep pemberian identifikasi identifikasi data yang identifikasi pelanggan
obat pelanggan di awal diperlukan saat diawal setiap kali memeriksa
- cedera pada penyerahan resep petugas meyerahkan pelanggan
pelanggan (poli umum) resep obat kepada
karena pelanggan (poli umum)
kesalahan - dilakukan perbaikan SOP
obat
Resep tertukar - kesalahan - tidak dilakukan - petugas melakukan Petugas melakukan PJ Poli Umum Membuat SOP baru 4 8 7 224
pemberian identifikasi identifikasi data yang identifikasi data setiap
obat pelanggan saat diperlukan pada saat petugas menyerahkan
- cedera pada diawal penyerahan petugas menyerahkan resep kepada pelanggan
pelanggan resep obat (poli resep kepada pelanggan
karena umum) (poli umum)
kesalahan - dilakukan perbaikan SOP
obat
Skrining Pengisian data - kesalahan - jumlah pelanggan - sosialisasi SOP pengisian Petugas farmasi PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP 7 7 1 49
resep kelengkapan identifikasi terlalu banyak resep melakukan sosialisasi
resep kurang pelanggan - konfirmasi ulang kepada pengisian resep kepada
lengkap - kesalahan dokter semua dokter
pemberian
obat
- cedera pada
pelanggan
karena
kesalahan
obat
Resep tidak - kesalahan - tulisan dokter tidak - sosialisasi kepada semua Petugas farmasi PJ R. Farmasi Rapat UKP 8 8 1 64
dapat dibaca identifikasi dapat dibaca / jelek dokter melakukan pembahasan
resep - pembahasan di rapat pada saat Rapat UKP
- kesalahan UKP
pemberian - konfirmasi ulang kepada
obat dokter
- cedera pada
pelanggan
karena
kesalahan
obat
Salah - cedera pada - petugas farmasi - sosialisasi SOP Petugas farmasi PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP agar 4 9 7 252
pengambilan pelanggan tidak / kurang teliti - pemisahan obat Gol. mengecek kembali obat petugas farmasi lebih
obat - penempatan obat LASA yang disiapkan dan teliti dan berhati-hati
LASA tidak dipisah - pemisahan mengatur ulang
- jumlah pelanggan penyimpanan obat yang penyimpanan obat
terlalu banyak kadaluarsa
- penempatan obat
kadaluarsa tidak
 dipisah
Salah dosis obat - cedera pada - resep sulit / tidak - sosialisasi SOP pengisian Petugas farmasi PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP 4 8 7 224
pelanggan dapat dibaca resep bagi semua dokter melakukan konfirmasi
- pengisian - konfirmasi ulang kepada ulang ke dokter penulis
kelengkapan resep dokter resep
tidak lengkap
- kelalaian petugas
Pelabelan Salah labelling - cedera pada - petugas farmasi - sosialisasi SOP Petugas farmasi PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP agar 4 8 7 224
obat pelanggan tidak teliti pelayanan obat melakukan pengecekan petugas lebih berhati-
- petugas farmasi ulang terhadap etiket hati
tidak patuh SOP dan obat yang sudah
disiapkan
Salah checking - cedera pada - petugas tidak - petugas melakukan - petugas melakukan PJ R. Farmasi Membuat SOP baru 3 7 7 147
pelanggan melakukan proses proses checking kembali proses checking
checking setelah pelabelan / kembali setelah
penulisan etiket obat pelabelan / penulisan
- dilakukan perbaikan SOP etiket obat
Penyerahan Salah - cedera pada - petugas tidak - sosialisasi SOP Petugas melakukan PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP 2 8 5 80
obat pemberian obat pelanggan identifikasi ulang pelayanan obat ulang identifikasi data
pada pelanggan data pelanggan pelanggan
(salah identitas) - jumlah pelanggan
terlalu banyak
- jumlah petugas
farmasi kurang
- petugas farmasi
tidak / kurang teliti

Salah - pelanggan - petugas tidak - sosialisasi SOP Petugas harus banyak PJ R. Farmasi Sosialisasi SOP 3 5 8 120
pemberian salah dalam patuh SOP pelayanan obat mempelajari ilmu-ilmu
informasi obat proses kefarmasian
 penyimpana
n obat
- pelanggan
salah dalam
aturan
minum obat
- pelanggan
kurang /
tidak tau
ESO tersebut
- tidak
didapat efek
terapi obat
sesuai yang
diharapkan
IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA :

MENERIMA RESEP

SKRINING RESEP
TIDAK
UNIT PEMBERI LAYANAN
SEBELUMNYA

SESUAI SESUAI

MELAKUKAN PROSES
RACIKAN YA
PERACIKAN

MENYIAPKAN OBAT SESUAI RESEP

MEMBERIKAN ETIKET /
LABEL PADA OBAT

MELAKUKAN PENGECEKAN

MEMANGGIL PASIEN DAN

MENYERAHKAN OBAT
MEMASTIKAN IDENTITAS PASIEN SESUAI DENGAN
RESEP (JIKA RAGU, TANYA KELUHAN DAN LIHAT
NOMOR KARTU BEROBAT

PENYERAHAN OBAT
DISERTAI INFORMASI OBAT

MINTA TANDATANGAN PASIEN BUKTI

BAHWA PASIEN PAHAM DENGAN APA YANG
DISAMPAIKAN OLEH PETUGAS FARMASI