FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT FARMASI
PUSKESMAS TAMBAKAJI
Unit Kerja Ruang Farmasi
Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Anita Sanjaya, S.Kep, Ns Ketua Tim menejemen resiko
Anggota DR. Farida Aminingrum
Kamali Pelaksana Ruang Farmasi
Norma M Rahma, Amd.Farm Pelaksana Ruang Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Norma M Rahma, Amd.Farm Mencatat dan mendokumentasikan

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Memeriksa dan menerima obat

2. Menyimpan obat digudang
3. Menyimpan obat (FIFO dan FEFO)
4. Mencatat (kartu stok)
5. Distribusi obat (FEFO dan FIFO)
6. Mengontrol kualitas obat (tanggal kadaluarsa obat)
7. Memilah (memisahkan) obat kadaluarsa
8. Membuat daftar obat kadaluarsa
9. Melaporkan obat kadaluarsa
10. Mengembalikan obat kadaluarsa
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Memeriksa dan menerima obat Salah mencatat obat kadaluarsa
Salah menghitung jumlah obat yang diterima
2 Menyimpan obat digudang Tidak urut abjad
Cara penyimpanan obat tidak sesuai petunjuk
3 Menyimpan obat (FIFO dan FEFO) Penyimpanan tidak sesuai FIFO dan FEFO
4 Mencatat (kartu stok) Salah mencatat jumlah obat dikartu stok (dr IF)
Salah menulis jumlah obat
5 Distribusi obat (FEFO dan FIFO) Salah mengambil obat tidak sesuai FIFO dan FEFO
6 Mengontrol kualitas obat (tanggal kadaluarsa obat) Salah mengambil obat yang ED
Terlewatkan control obat yang ED
7 Memilah (memisahkan) obat kadaluarsa Ada obat yang ED yang belum dipisahkan
8 Membuat daftar obat kadaluarsa Obat yang baru datang dengan ED pendek belum tercatat
9 Melaporkan obat kadaluarsa Adanya Obat ED yang tidak terlaporkan
10 Mengembalikan obat kadaluarsa Adanya obat ED yang belum dikembalikan

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Meminimalkan obat yang rusak atau kadaluwarsa

Melindungi pasien dari kemungkinan penggunaan obat rusak/kadaluwarsa

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN

No Penyebab Akibat
1 Kurang teliti, tulisan kurang jelas Kontrol ED tidak sesuai dengan kartu stok
Stok tidak sesuai dengan fisik obat
2 Teledor dan tergesa gesa Kesulitan dalam pendistribusian obat
 Tidak membaca petunjuk penyimpanan Obat rusak
3 Penataan obat yang datang duluan/ED pendek disimpan dibelakang Banyak obat yang ED
obat yang ED Lebih lama
4 Kurang konsentrasi, Teliti Obat yang diterima tidak sesuai dengan jumlah yg ada di
gudang
Lupa menulis jumlah obat dikartu stok Jumlah obat dikartu stok tidak sesuai dengan jumlah
sebenarnya
5 Penyimpanan tidak sesuai FIFO dan FEFO Obat yang EDnya lama, keluar dulu
6 Petugas tidak membaca tanggal ED setiap kali membuka kotak obat Obat yang dterima pasien ED
Obat ED belum terpisahkan dr obat yang belum ED Jumlah obat ED akan semakin banyak
7 Obat yang ED belum dipisah /masih tercangkup obat yang belum ED Pemberian obat ED ke pasien
8 Petugas kurang teliti dan tidak tercover dalam buku ED tahunan Obat ED bisa terdistribusikan sampai kepasien
9 Tidak tercatatnya obat baru dengan ED pendek dalam buku daftar Pemusnahan obat berikutnya akan lebih banyak
obat ED tahunan
10 Tidak tercatat dan terlaporkan Jumlah Obat ED semakin banyak

No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

terjadinya ( kepatahan (S= dideteksi (D= Number(RPN)
O= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Salah mencatat obat kadaluarsa 5 6 7 210 5
Salah menghitung jumlah obat yang diterima 7 4 6 168 7
2 Tidak urut abjad 6 4 5 120 11
Cara penyimpanan obat tidak sesuai 4 10 4 160 8
petunjuk
3 Penyimpanan tidak sesuai FIFO dan FEFO 5 8 9 360 1
4 Salah mencatat jumlah obat dikartu stok (dr 4 5 4 80 13
 IF)
Salah menulis jumlah obat 4 4 4 64 13
5 Salah mengambil obat tidak sesuai FIFO dan 5 4 5 100 12
FEFO
6 Salah mengambil obat yang ED 7 9 7 315 2
Terlewatkan control obat yang ED 6 7 6 252 3
7 Ada obat yang ED yang belum dipisahkan 4 9 4 144 10
8 Obat yang baru datang dengan ED pendek 5 9 5 225 4
belum tercatat
9 Adanya Obat ED yang tidak terlaporkan 5 6 5 150 9
10 Adanya obat ED yang belum dikembalikan 5 7 5 175 6

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Penyimpanan tidak sesuai FIFO dan FEFO 360 360 14,26 %

2 Salah ambil obat yang ED 315 675 26,75 %
3 Terlewatkan control obat yang ED 252 927 36,74 %
4 Obat yang baru datang dengan ED pendek belum tercatat 225 1152 45,65 %
5 Salah mencatat obat kadaluarsa 210 1362 53,98 %
6 Adanya obat ED yang belum dikembalikan 175 1537 60,91 %
7 Salah menghitung jumlah obat yang diterima 168 1705 67,57 %
8 Cara penyimpanan obat tidak sesuai petunjuk 160 1865 73,91 %
9 Adanya Obat ED yang tidak terlaporkan 150 2015 79,86 %
10 Ada obat yang ED yang belum dipisahkan 144 2159 85,57 %
11 Tidak urut abjad 120 2279 90,32 %
12 Salah mengambil obat tidak sesuai FIFO dan FEFO 100 2379 94,29 %
13 Salah mencatat jumlah obat dikartu stok 80 2459 97,46 %
V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Menyimpan obat Penyimpanan tidak Penataan obat yang Banyak obat yang ED Tidak mengeluarkan Kepatuhan terhadap
FIFO dan FEFO sesuai FIFO dan FEFO datang duluan/ED semua obat SOP
pendek disimpan /mengurangi obat yang
dibelakang obat yang diluar
ED Lebih lama
(Keterbatasan
tempat)
2 Mengontrol kualitas Salah ambil obat Petugas tidak Pasien menerima Setiap kali membuka Kepatuhan terhadap
obat (tanggal yang ED membaca tanggal ED obat ED kotak obat petugas SOP
kadaluarsa obat) setiap kali membuka membaca tanggal ED
kotak obat
3 Distribusi obat FIFOSalah mengambil Penyimpanan tidak Jumlah obat ED nya Setiap kali mengambil Kepatuhan terhadap
dan FEFO obat tidak sesuai sesuai FIFO dan FEFO lama keluar dulu obat di gudang petugas SOP
FIFO dan FEFO mengecek tanggal ED
4 Membuat daftar obat Obat yang baru Petugas kurang teliti Obat ED bisa Sebelum pendistribusian Kepatuhan terhadap
kadaluarsa datang dengan ED dan tidak tercover terdistribusikan petugas membaca SOP
pendek belum dalam buku ED sampai kepasien tanggal Ed tiap tiap obat
tercatat tahunan
5 Memeriksa dan Salah mencatat obat Kurang teliti, obat Kontrol ED tidak Mengecek kembali fisik Kepatuhan terhadap
Menerima Obat kadaluarsa terlalu banyak sesuai dengan kartu (dus obat )dengan kartu SOP
stok stok
6 Mengembalikan Adanya obat ED yang Tidak tercatat dan Jumlah Obat ED Lebih teliti dan tertib Kepatuhan terhadap
obat kadaluarsa belum dikembalikan terlaporkan semakin banyak administrasi SOP

7 Memeriksa dan Salah menghitung Kurang teliti, karena Stok tidak sesuai Lebih teliti dan control Kepatuhan terhadap
Menerima Obat jumlah obat yang banyaknya obat dengan fisik obat lagi/cek ulang SOP
 diterima
8 Menyimpan obat Cara penyimpanan Tidak membaca Obat rusak Membaca tiap petunjuk Kepatuhan terhadap
digudang obat tidak sesuai petunjuk penyimpanan obat SOP
petunjuk penyimpanan
9 Melaporkan obat Adanya Obat ED yang Tidak tercatatnya Pemusnahan obat Mencatat obat ED yang Kepatuhan terhadap
kadaluarsa tidak terlaporkan obat baru dengan ED berikutnya akan lebih pendek yang baru SOP
pendek dalam buku banyak datang dalam buku
daftar obat ED daftar obat tahunan
tahunan
10 Memilah obat Ada obat yang ED Obat yang ED belum Pemberian obat ED Mengontrol dan Kepatuhan terhadap
kadaluarsa yang belum dipisah /masih ke pasien memisahkan obat ED SOP
dipisahkan tercampur obat yang tiap bulan
belum ED

VI. Susun SOP baru sesua idengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Prosedur SOP Lama Prosedur SOP Hasil Revisi

1. Memeriksa dan menerima obat 1. Memeriksa dan menerima obat
2. Menyimpan obat digudang 2. Mengecek/mencocokan fisik obat sebelum
3. Menyimpan obat (FIFO dan FEFO) masuk gudang ( ED )
4. Mencatat (kartu stok) 3. Menyimpan obat digudang
5. Distribusi obat (FEFO dan FIFO) 4. Menyimpan obat (FIFO dan FEFO)
6. Mengontrol kualitas obat (tanggal kadaluarsa 5. Mencatat (kartu stok)
obat) 6. Distribusi obat (FEFO dan FIFO)
7. Memilah (memisahkan) obat kadaluarsa 7. Mengontrol kualitas obat (tanggal
8. Membuat daftar obat kadaluarsa kadaluarsa obat)
9. Melaporkan obat kadaluarsa 8. Memilah (memisahkan) obat kadaluarsa
10. Mengembalikan obat 9. Membuat daftar obat kadaluarsa
kadaluarsa 10. Melaporkan obat kadaluarsa
 11. Mengembalikan obat kadaluarsa

VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes direkomendasikan yang
dilakukan

Menyiapkan Salah Konsentrasi 7 Petugas 8 OJT 6 336 Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
bahan konsentrasi tidak sesuai kurang Sosialisasi SOP, Pelaksana SOP,
desinfektan /tidak pas SOP memahami Implementasi Kesgilut Sosialisasi
cara SOP, SOP,
pengukuran Implementasi
SOP
Merendam Salah Waktu 6 Petugas 7 Dengan 7 294 Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
peralatan melihat perendaman mengerjakan timer Sosialisasi SOP, Pelaksana SOP,
bekas pakai waktu lebih/kurang tugas lain Implementasi Kesgilut Sosialisasi
kedalam 10 menit SOP, SOP,
larutan Implementasi
disinfektan SOP
selama 10
menit
Mengambil Salah ambil Alat bersih 7 Kurang 5 Koordinasi 7 245 Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
peralatan alat yang diambil koordinasi dengan Sosialisasi SOP, Pelaksana SOP,
bekas pakai diagnostik petugas petugas Implementasi Kesgilut Sosialisasi
lain SOP, SOP,
Implementasi
SOP
Mengambil Salah tidak Alat/sonde 6 Karena lebih 8 Mencuci 5 240 Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
dan mencuci memakai menusuk mudah alat satu Sosialisasi SOP, Pelaksana SOP,
dengan sabun sikat tangan mencuci satu Implementasi Kesgilut Sosialisasi
pakai spon dengan SOP, SOP,
sikat Implementasi
SOP
Mengeringkan Salah Petugas 6 Tempat 7 Petugas 5 210 Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
peralatan mengambil tertusuk alat pengeringan mengambil Sosialisasi SOP, Pelaksana SOP,
jenis alat kecil alat hati Implementasi Kesgilut Sosialisasi
hati dan SOP, SOP,
sedikit Implementasi
sedikit SOP