FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUM

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Nama Obat

Obat Antibiotik Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7
a. paracetamol
b. gg
1 1 rafki 32 4 0 c. Ctm
d. Dexa
e.
a. Ibuprofen syr
b. Metavit syr
2 2 satza mazaya 7 tahun 4 0 c. Gg pulv
d. B. Com pulv
e.
a. cefadroxil
b. ambroxol
3 3 hera yani 24 tahun 2 1 c. dexa
d.
e.
a. ambroxol
b. Paracetamol
5 4 m. Nazarrullah 16 tahun 4 0 c. Ctm
d. prednison
e.
a. Paracetamol 500 mg
b. B 12
6 5 suryani 39 tahun 4 0 c. Ambroxol
d. Metil prednison
e.
a. Dexa
b. Ctm
7 6 Darmawati 31 Tahun 4 1 c. Ambroxol
b. Amoxcicilin 500 mg
e.
a. Amoxcicilin
b. Ambroxol
8 7 Die iskandar 55 tahun 3 1 c. metavit
d.
e.
a. Amoxcicilin

9 8 Rahmat Moulana 17tahun 3 1

 b. Ibu profen
9 8 Rahmat Moulana 17tahun 3 1 c. Ctm
ambroxol
e.
a. Amoxcicilin syr
b. Ibu profen syr
12 9 Hayatul 5 tahun 5 1 c. Ambroxol pulv
d. Ctm pulv
e. Dexa pulv
a. Amoxcicilin syr
b. Ambroxol syr
13 10 Maisarah 7 tahun 3 1 c. Cetirizin syr
d.
e.
a. ibuprofen syr
b. Ambroxol syr
14 11 Fouziyatun 4 tahun 3 1 c. Amoxcicilin syr
d.
e.
a. Paracetamol
b. ctm
15 12 c. Ambroxol
d.
suriani 35 tahun 3 0 e.
a.
b.
16 13 c.
d.
e.
a. Eritromicin
b. Paracetamol
19 14 siti hawa 59 Tahun 4 1 c. Prednison
d. Ambroxol
e.
a. Paracetamol syr
b. Ctm pulv
20 15 siti aisyah 4 Tahun 4 0 c. Gg pulv
d. Prednison pulv
e.
a.
b.
21 16 c.
d.
e.
a. Cipro

22 17

Muklaruddin 38 4 1
 b. Ambroxol
22 17 c. ctm
d. dexa
Muklaruddin 38 4 1 e.
a.
b.
23 18 c.
d.
e.
a. Ambroxol
b. Ibuprofen
24 19 Ibnu Hajar 51 4 0 c. Ctm
d. Dexa
e.
a. Gg
b. Ctm
26 20 Moulisa amelia 61 3 0 c. Pret
d.
N=
20 e.
lemb 9
ar 61 9
resep
total Item Obat
Rerata Item Obat/Lembar Resep
6.7777777778

Persentase AB 100

Petugas,

………………………………….
NIP.
N ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Dosis Obat Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari) Ya/Tidak
8 9 10
3x1 3
3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x2 3 spi 4
2x1 3 spi 4
3x1 4
3x1 4

3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4

3x1 4
3x1 4
3x1 4
2x1 5

3x1 3 spi 4
3x1 3
3x1 3
2x1 3 spi 4

2x1 3
3x1 3
3x1 3
2x1 5

2x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4
2x1 3 spi 4

3x1 3
3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4
3x1 3
3x1 3
3x1 3
3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4

3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4
3x1 3 spi 4

3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x1 5
3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x1 3
3x1 3
3x1 3
3x1 3

2x1 5
3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x1 3
3x1 3
3x1 3
3x1 3

3x1 3
3x1 3
2x1 5
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPE

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Obat Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat
1 2 3 4 5 6 7
a. Oralit
b. zink
5 1 Relvanda 10 Tahun 2 1 c.
d.
e.
a. Oralit
b. Zink syr
6 2 iqbal 3 tahun 3 1 c. Novadiar syr
d.
e.
a.
b.
7 3 c.
d.
e.
a.
b.
8 4 c.
d.
e.
a. Oralit
b. Novadiar syr
9 5 rafki 2,5 tahun 3 1 c. Zink syr
d.
e.
a.
b.
10 6 c.
d.
e.
a.
b.
11 7 c.
d.
e.
a.

12 8
 b.
12 8 c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
13 9 e.
a.
b.
c.
d.
14 10 e.
a.
b.
c.
d.
15 11 e.
a.
b.
c.
d.
16 12 e.
a.
b.
c.
d.
17 13 e.
a.
b.
c.
d.
18 14 e.
a.
b.
c.
d.
19 15 e.
a.
b.
c.
d.
20 16 e.
a.

21 17
 b.
c.
d.
21 17 e.
a.
b.
c.
d.
22 18 e.
a.
b.
c.
d.
23 19 e.
a.
b.
c.
d.
27 20 e.
2
8 3
total Item Obat
Rerata Item Obat/Lembar Resep

Persentase AB 150

Petugas,

………………………………….
NIP.
AN DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis Obat (hari) Ya/Tidak
8 9 10
1x1 5
2x1 5

1x1 5
2x1 3 spi 4
2x1 3 spi 4

1x1 5
3x1 3 Spi 4
3x1 3 spi 4
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Nama Obat

Obat Antibiotik Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7
a.
b.
1 1 c.
d.
e.
a.
b.
2 2 c.
d.
e.
a.
b.
3 3 c.
d.
e.
a.
b.
4 4 c.
d.
e.
a.
b.
5 5 c.
d.
e.
a.
b.
6 6 c.
d.
e.
a.
b.
7 7 c.
d.
e.
a.

8 8
 b.
8 8 c.
d.
e.
a.
b.
9 9 c.
d.
e.
a.
b.
10 10 c.
d.
e.
a.
b.
11 11 c.
d.
e.
a.
b.
12 12 c.
d.
e.
a.
b.
13 13 c.
d.
e.
a.
b.
14 14 c.
d.
e.
a.
b.
15 15 c.
d.
e.
a.
b.
16 16 c.
d.
e.
a.

17 17
 b.
17 17 c.
d.
e.
a.
b.
18 18 c.
d.
e.
a.
b.
19 19 c.
d.
e.
a.
b.
20 20 c.
d.
e.
A = ….. B = ……

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
N = 20 lembar A / N = ….
resep

Persentase AB B/N x 100% = ……

Petugas,

………………………………….
NIP.
RESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Dosis Obat Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari) Ya/Tidak
8 9 10
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Provinsi : Aceh

Rerata Item / Lembar Re

% Penggunaan Injeksi
No % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik pada Myalgia ISPA
pada ISPA Non Pneumonia pada Diare Non Spesifik
1 2 3 4

100 150 0 4.11

Petugas,

………………………………………………………….
NIP.
DI PUSKESMAS

Bulan :
Tahun :

Rerata Item / Lembar Resep

Capaian Kinerja POR
Diare Myalgia Rata-rata (%)

5 6 7 8

3 0 3.555