FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL

diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan

UNIT : KIA
BULAN/TAHUN

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 3
3 MgSO4 40% INJ. 3
4 Ca. GLUCONAS 3
5 VIT. K INJ. 3
6 D40% INF. 2
7 METHYLERMETRIN INJ. 3
8 D10% INF. 1
9 OXYTOCINE INJ 5
10 NIFEDIPINE TAB. 10
11 ASETOSAL TAB. 10
12 ISDN TAB 10

NAMA PASIEN

BIDAN

DIPERIKSA OLEH

FARMASI
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL
diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan

UNIT : RAWAT INAP

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 3
3 DEXAMETHASONE INJ. 5
4 FUROSEMIDE INJ. 2
5 ASAM TRANEXAMAT INJ. 2
6 D40% INF. 2
7 LIDOCAIN INJ. 2
8 D10% INF. 2
9 COMBIVEN NEBU 5
10 ATROFIN SULFAT INJ 3
12 ISDN TAB. 10
13 ASETOSAL TAB 10

NAMA PASIEN

PERAWAT

DIPERIKSA OLEH

FARMASI
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL
diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan

UNIT : UGD
BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 5
2 DIAZEPAM INJ. 5
3 DEXAMETHASONE INJ. 10
4 FUROSEMIDE INJ. 2
5 ASAM TRANEXAMAT INJ. 2
6 D40% INF. 3
7 LIDOCAIN INJ. 10
8 D10% INF. 2
9 COMBIVEN NEBU 10
10 ATROFIN SULFAT INJ 3
12 ISDN TAB. 10
13 ASETOSAL TAB 10

NAMA PASIEN

PERAWAT

DIPERIKSA OLEH

FARMASI
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL
diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan

UNIT : IMUNISASI
BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 1
3 DEXAMETHASONE INJ. 2
4 ATROFIN SULFAT INJ 2

NAMA PASIEN

PERAWAT
DIPERIKSA OLEH
FARMASI

UNIT : IMUNISASI
BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 1
3 DEXAMETHASONE INJ. 2
4 ATROFIN SULFAT INJ 2
NAMA PASIEN

PERAWAT
DIPERIKSA OLEH
FARMASI
17 18 19 20
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL
diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan

UNIT : POLI GIGI

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAHEXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 1
3 DEXAMETHASONE INJ. 2
7 LIDOCAIN INJ. 2
10 ATROFIN SULFAT INJ 2

NAMA PASIEN

DOKTER GIGI
DIPERIKSA OLEH
FARMASI

UNIT : POLI GIGI

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT JUMLAHEXP. DATE

1 EPINEPRIN INJ. 3
2 DIAZEPAM INJ. 1
3 DEXAMETHASONE INJ. 2
7 LIDOCAIN INJ. 2
10 ATROFIN SULFAT INJ 2
NAMA PASIEN

DOKTER GIGI
DIPERIKSA OLEH
FARMASI