FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Air Bintunan

Kabupaten : Bengkulu Utara Bulan : Agustus
Provinsi : Bengkulu Tahun : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
(hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Paracetamol 3x1 3 hari Ya

b. Ambroxol 3x1 3 hari
8/2/2021 1 An. D 16 tahun 4 Tidak
c. Dexamethasone 3x1 3 hari
d. Cetrizine 2x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
8/4/2021 2 An. A 3,5 tahun 3 Tidak b. Nufragrabion
c. Ctm
d.
a. Paracetamol 3x1 3 hari Ya
b. Antasida
3 Tn. S 62 tahun 4 Ya
8/6/2021 c. Ctm
d.
a. Ambroxol 3x1 3 hari Ya
4 Ny. M 32 Tahun 2 Ya b. Prednison 3x1 3 hari
8/9/2021 c. Cetrizine 3x1 3 hari
d.
a. Ambroxol 3x1 3 hari Ya
5 An. R 16 Tahun 3 Ya b. Cefadroxil syr 3x1 3 hari
8/19/2021 c. Lansoprazole 2x1 5 hari

a. Lansoprazole 3x1 3 hari Ya

8/21/2021 b. Ctm 3x1 3 hari
6 Tn. S 60 Tahun 3 Ya
c. Paracetamol 3x1 3 hari
d.
a. Pct 3x1 3 hari Ya
7 Tn. S 51 Tahun 3 Tidak b. Cetrizine 3x1 3 hari
8/25/2021
c. Na dic 3x1 3 hari
d. Bcom 1x1 5 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari Ya
b. Dexamethasone 3x1 3 hari
8/30/2021 8 Tn. B 40 Tahun 6 Ya
c. Ambroxol 2x1 3 hari
d. Vit c 2x1 5 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari Ya
b. Amboxol 3x1 3 hari
8/31/2021 9 Ny. S 52 Tahun 3 Ya c. Cetrizine 2x1 3 hari
d. Antasida 3x1 3 hari

Petugas

Sumirah, Amd. Keb

NIP. 19771012 200801 2 004

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Air Bintunan

Kabupaten : Bengkulu Utara Bulan : Agustus
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Zinc 1x1 10 hari Ya

8/2/2021 1 Ny. T 33 Tahun 3 Tidak b. oralit 1/m k/p
c. Paracetamol 3x1 3 hari
a. Antasida 3x1 3 hari
8/23/2021 2 Sdr. R 17 Tahun 3 Tidak b. Attapulgit 2/m 5 hari
c. Oralit 1/m k/p

a. Antasid 3x1 5 hari

8/27/2021 3 Ny. D 33 Tahun 3 Tidak b. Attapulgit 2/m k/p
c. Oralit 1/m k/p
d.
a. Antasid 3x1 5 hari
8/28/2021 4 Ny. M 32 Tahun 3 Tidak b. Attapulgit 2/m k/p
c. Oralit 1/m k/p
d.
3 B=0
Rerata Item
N= 4 Obat/ Lembar A / N(10/4=2,8)
Resep B/N X 100 %
Persentase AB 0/4 x 100 %=0%
Petugas,

Sumirah, Amd. Keb

NIP. 19771012 200801 2 004

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Air Bintunan

Kabupaten : Bengkulu Utara Bulan : Agustus
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
Dosis (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya

8/5/2021 1 Tn R 50 Tahun 2 Tidak b. B com 1x1 5 hari
c. Prednison 3x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
8/13/2021 2 Tn. B 27 Tahun 3 Tidak b. Cetrizin 2x1 5 hari
c. Nufragrabion 1x1 10 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
8/18/2021 3 Ny. L 31Tahun 3 Tidak b. Diclo 3x1 5 hari
c. Antasid 3x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
8/20/2021 4 Ny. I 35 Tahun 2 Tidak b. Nufagrabion 1x1 5 hari
c. Antasid
Total Item Obat 10 B =0
N=4 Rerata A / N(22/10=2,2) B/N x 100 %
Persentase Injeksi (0/10x100%-=0)
Petugas,

Sumirah, Amd. Keb

NIP. 19771012 200801 2 004

Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
AB : Antibiotik
Compatibility Report for 2. Blangko Lap Indikator Peresepan.xls
Run on 29/04/2021 09.30

If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier version

of Microsoft Excel, the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003